Диссертация (1140642), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Последнее7провоцирует выработку интерлейкина 1 (IL 1) и фактора некроза опухоли(TNFa), которые стимулируют кератиноциты к синтезу VEGF [29], чтоприводит к выработке энзимов (матриксметаллпротеаз), а это, в свою очередь,приводит деградации волокон дермы, поддерживающих кровеносные сосуды,снижает тонус стенок сосудов и повышает их хрупкость [108].По мнению некоторых российских и зарубежных авторов, этот факториграет значительную роль в возникновения розацеа [61, 134], однако, донастоящеговременивнашейстраненепроводилисьисследования,подтверждающие или опровергающие эту теорию. Тем не менее, удалосьустановить взаимосвязь между повышением уровня VEGF и длительностьюзаболевания: повышение фактор роста сосудистого эндотелия коррелирует сдлительностью заболевания (более 5 лет) [24].Калликреиновая система ответственна за периодическую эритему, приэтом у пациентов розацеа отмечается повышенное количество рецепторов квазоактивному интерстициальному пептиду (кателицидину).
В последние годыбольшое внимание уделяется именно роли кателицидинов в развитии розацеа[101, 147, 149].До сих пор остается открытым вопрос о том, почему топические исистемные противомикробные препараты эффективны при розацеа. Являетсяли это следствием их противомикробного и/или противовоспалительногомеханизмов? Остается также неясным, является ли микроорганизмы (такие, какDemodex folliculorum и ассоциированная с ним Bacillus oleronius) триггерамидля возникновения воспалительных папул у больных с розацеа.
По мнению F.C.Powell [128], Demodex folliculorum может усугубить течение розацеа. Такимобразом,применениеновыхпротивомикробныхсредствкажетсяперспективным в терапии данного заболевания.За многие годы изучения розацеа накопилось множество схем и методовлечения этой патологии.
Несмотря на это, по-прежнему сохраняются трудностив достижении стойкого эффекта от проведенной терапии, а в ряде случаевполная«устойчивость»некоторыхпациентовковсемприменяемым8медикаментозным и немедикаментозным методам лечения. По-видимому, этосвязано с многообразием патогенетических факторов.
По мнению многихавторов, лечение должно быть комплексным и учитывать возможную причинуее развития и выраженность клинических проявлений дерматозаШироко применяются местные средства: метронидазол [81, 57, 46],азелаиновая кислота [42,66,124], бензоила пероксида [28,16], антибиотики[102],ретиноиды[125].Однако,частоместнаятерапияоказываетсяслабоэффективной или вообще неэффективной - в этом случае, а также притяжелых формах розацеа используют системные препараты, чаще всегоантибиотики тетрациклинового ряда и ретиноиды. Пероральный препаратвторой линии – метронидазол, который подавляет функциональную активностьнейтрофилов и снижает продукцию медиаторов воспаления [9].В последние годы расширился список препаратов «вне инструкции»,применяемых для лечения розацеа за счет ингибиторов кальциневрина, которыедо этого использовались для лечения атопического дерматита.
К этимпрепаратам относится пимекролимусисследованиядляпимекролимусуданной[12],патологиикоторыйитакролимус. В нашейпосвящалисьпринадлежитктолькоклассу1%странекремуаскомициновыхмакролактамов, имеет высокое сродство к коже и оказывает выраженноеселективное противовоспалительное действие. Пимекролимус ингибируеткальцезависимуюфосфатазукальциневрин,спомощьюкоторогоосуществляется транслокация нуклеарного фактора Т-лимфоцитов в ядро, врезультатечегоподавляетсяактивацияТ-лимфоцитов.Крометого,пимекролимус тормозит высвобождение медиаторов воспаления из тучныхклеток [35].Подобно пимекролимусу, такролимус также подавляет транскрипциюгенов провоспалительных цитокинов Т-лимфоцитами, что приводит кподавлению продукции интерлейкинов, интерферона-g, гранулоцитарногомоноцитарного колониестимулирующего фактора, фактора некроза опухолиальфа и снижает Т-клеточный ответа на действие антигенов.
Такролимус также9подавляет выработку гистамина и серотонина тучными клетками и активациюклетокЛангерганса,последнеесвойствоотличаетегодействиеотглюкокортикостероидов. Такролимус имеет еще и противогрибковый эффект вотношении Malassezia furfur, что является немаловажным фактором, особеннопри локализации высыпаний в области лица, где часто обнаруживается этотмикроорганизм [67].Несмотря на большое количество исследований, розацеа остаетсяпротиворечивымдерматологическимзаболеванием,точныепричинывозникновения которого до сих пор не установлены, а патогенез до конца неизучен.
При этом розацеа является «социальным» заболеванием, существенновлияет на качество жизни пациента, как правило сопровождается различныминевротическими и психотическими расстройствами. Таким образом, внедрениев практическую дерматологию новых эффективных препаратов остаетсяактуальной задачей, решение которой способно улучшить качество жизнимиллионов россиян.Цель и задачи исследованияНа основаниирезультатов комплекснойклинико-лабораторнойоценкисравнительной эффективности наружных методов терапии розацеа разработатьновый способ наружной комбинированной терапии для больных упорнымисреднетяжелыми формами заболевания.Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:1.
Изучить клиническую эффективность комбинированного применения 1%крема ивермектина и 0,03% мази такролимуса в лечениисреднетяжелых форм розацеа с использованиемупорныхкомплекса оценочныхиндексов: ДИШС, IGA и ДИКЖ.2.Изучить клиническую эффективность комбинированной терапии 1% кремаивермектина и 0,03% мази такролимуса в сравнении с монотерапией 1%кремом ивермектина в лечении упорных среднетяжелых форм розацеа поданным динамики клинических показателей ДИШС, IGA и ДИКЖ.3.Изучить динамику лабораторных неинвазивных методов контроля (УЗИ10кожи, обсемененность кожи клещом рода Демодекс, лазерная доплеровскаяфлоуметрия (ЛДФ)) при сравниваемых вариантах наружной терапии упорныхсреднетяжелых форм розацеа.4.
Разработать показания, противопоказания к применению комбинированнойтерапии 1% кремом ивермектина и 0,03% мази такролимуса для лечениябольных упорными среднетяжелыми формами розацеа.Научная новизна1. Впервые в отечественной и мировой дерматологии представлен опытприменения новой комбинированной схемы лечения больных упорнойсреднетяжелой формой розацеа с помощью 1% крема ивермектина и 0,03%мази такролимуса.2. Впервые показана более высокая эффективность комбинированной терапиипо сравнению с монотерапией.3.Впервыеэффективностьподтвержденасразработаннойприменениемкомбинированнойкомплексатерапииклинико-лабораторныхинеинвазивных методов контроля (индексы ДИШС, IGA, ДИКЖ, УЗИ кожи,изучениеобсемененностикожиклещомродаДемодекс,лазернаядопплеровская флоуметрия - ЛДФ).Практическая значимостьПрактическим результатом проведенного исследования стало появлениееще одного нового метода комбинированной наружной терапии больныхупорными среднетяжелыми формами розацеа, что в значительной мерерасширяет возможности практикующего врача-дерматолога при выборетерапевтических подходов при этом заболевании.Основные положения, выносимые на защиту1.
По результатам комплекса клинических индексов комбинация ивермектинаитакролимусаобладаетбольшейэффективностьюпосравнениюсмонотерапией ивермектином и комбинацией метронидазола и азелаиновойкислоты в терапии упорной среднетяжелой розацеа.112. Комбинированная терапия с применением ивермектина и такролимуса взначительной степени улучшает показатели УЗ-сканирования, лазернойдопплеровской флоуметрии (ЛДФ) и обсемененности Демодексом кожибольных упорной среднетяжелой розацеа.3.
Примененный комплекс клинических и лабораторных неинвазивныхметолов исследования показал высокий доказательный уровень оценкиэффективности наружных методов лечения упорной среднетяжелой розацеа.4. Комбинированная терапия с применением ивермектина и такролимуса взначительной степени улучшает показатели качества жизни больных.Внедрение в практику результатов исследованияМетодические подходы, алгоритмы диагностики, созданные на основедиссертационной работы, используются в клинической практике отделенийклиники кожных и венерических болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). Результатыисследования также используются в учебном процессе при чтении лекций накафедре, курсах повышения квалификации дерматологов, в том числе в кожновенерологических диспансерах и специализированных отделениях профильныхбольниц и госпиталей.Апробация работыОсновные положения диссертации были доложены и обсуждены наконференции"Голова-шея"30.05.2017г.,наXXXIVконференции"Рахмановские чтения"в январе 2017 г., конференциях Intercharm professional20.04.2017г.,"Голова-шея"30.05.2017г.,накафедральныхнаучно-практических конференциях 26.09.2017, 24.04.2018, на МОДВ 20.03.2018 г, атакжепредставленывматериалахКонгрессаЕвропейскойакадемиидерматологов и венерологов в Париже (сентябрь 2018 года).Ценностьрезультатовнаучнойработыавтораподтверждаетсяполучением патента на изобретение № № 2645932 от 28.02.2018 г.
"Способкомбинированной наружной терапии для больных эритематозно-папулезной12розацеа".Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практическойконференции кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. РахмановаФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
