Диссертация (1140633), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Общее для всех групп новорожденных детейколичество койко-дней составило в среднем 37,8 ± 17,5, при этом в Гр. 1 ихколичество оказалось достоверно ниже (р=0,017; р<0,05), чем в Гр. 2: 34,5 ± 14,5против 44,12 ± 23,7 (Таблица 3.13).Таким образом, в группе новорожденных детей, которым переливаласьаутоэритроцитная масса из пуповинной крови в раннем послеоперационномпериоде наблюдалось сокращение срока пребывания на ИВЛ, продолжительностипроведения ППП, более раннее начало энтерального кормления и более раннееснятие послеоперационных швов по сравнению с группой новорожденных,которым проводилась трансфузия донорской эритроцитной массы.753.7 Анализ посттрансфузионных осложнений у новорожденных детейАнализ осложнений гемотрансфузий проводился на основании требованийПриказов МЗ РФ №363 и №183н.
В ходе исследования нами предполагался учетвероятных реакций и осложнений, которые могли бы проявиться послепереливания как аутологичной, так и донорской эритроцитной массы. Однако, запериод исследования были отмечены лишь транзиторные посттрансфузионныереакции: снижение диуреза (5 в Гр. 1 против 6 в Гр. 2) в течение 3 часов послепереливания (диурез менее 1 мл/кг/ч), а также фебрильная реакция смаксимальным подъемом температуры тела до 37,5 ̊С (у 4 новорожденных в Гр. 1и 5 – в Гр.
2). Распределение случаев зафиксированных посттрансфузионныхреакций у новорожденных детей по годам в течение исследования представлено втаблице 3.14.Таблица 3.14 - Посттрансфузионные реакции у новорожденных детей за период с2005 по 2014 годы в группах исследованияРеакцииСнижениедиуреза*ГипертермияГруппа 1Группа 2(n=77)(n=33)2005–20112013–2014абс.%2005–20112013–2014абс.%4156,542618,24045,232515,2Примечание: *– диурез ниже 1 мл/кг/чТаким образом, тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений вобеих группах новорожденных детей, участвовавших в исследовании, неотмечалось. Имевшие место реакции купировались самостоятельно в течениенескольких часов, не требуя специальной терапии.
Однако в группе сравнения(Гр.2) этих реакций, в процентном отношении, было почти в три раза больше, чемв группе исследования (Гр.1).763.8 Оптимизация методики трансфузии аутоэритроцитной массы из ПКноворожденным детям на основании анализа применения медицинскойтехнологии «Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитноймассы из пуповинной крови для терапии анемии у новорожденных»3.8.1 Анализ данных по заготовке, хранению, реализации и утилизации ПКНеобходимо отметить, что с 2005 года по 2014 год в ФГБУ «НЦ АГиП им.В.И.
Кулакова» Минздрава России в рамках программы по забору и консервациипуповинной крови при рождении детей, у которых предполагается возможностьгемотрансфузии в периоде новорожденности, был заготовлен 991 образецпуповинной крови.Однако не все единицы заготовленной ПК были использованы длятрансфузий (Рисунок 3.12, Таблица 3.14).
Так, на этапах заготовки и хранениячасть образцов была подвергнута утилизации по нескольким причинам:недостаточное количество набранной пуповинной крови или малый объемполученной эритроцитной массы после сепарации (2,32%); выявление бракатрансфузионной системы (0,61%); на этапе предтрансфузионной подготовкивыбраковывались образцы (2,42%) уровень гемолиза в которых превышал 1%.За время исследования для аутотрансфузии эритроцитов пуповинной кровиотделением хирургии новорожденных в первые 3 недели жизни детей быловостребовано только 14,23% от общего количества заготовленных образцов. Востальных случаях (80,42%) кровь, заготовленная при рождении, былаутилизирована, в связи с отсутствием показаний к гемотрансфузиям у детей впределах гарантированного срока хранения пуповинной крови.77Количество выданной для трансфузииПК14,23%Утилизировано по причине гемолиза2,42%Утилизировано по причине бракамешка0,61%Утилизировано по причине малогообъема заготовленной ПК2,32%Утилизировано в связи с истечениемсрока годности80,42%Всего0%20%40%60%80%100%Рис 3.12 Количество выданной для трансфузии и утилизированной пуповиннойкрови в процентах от общего количества заготовленной ПК (с 2005г по 2014г)Таблица 3.15 - Общие данные по количеству заготовленной, утилизированной иреализованной ПК по годам (с 2005г по 2014г).Данные по заготовке,Год (2005…2014)Всего,Всего,14абс.%утилизации и050607Количествозаготовленных образцов 54ПК71111 117 154 9792 101 116 78991100Утилизировано в связис истечением срокагодности435791947483856779780,42Утилизировано попричине малого объемазаготовленной ПК2122313171232,32Утилизировано попричине брака мешка011010101160,61Утилизировано попричине гемолиза00111212133242,42Количество выданнойдля трансфузии ПК912162025 15131510614114,23реализации ПК0809 10124 7911121378В ходе совместной работы с врачами-трансфузиологами отделениягравитационной хирургии крови (ОГХК) были выявлены те ключевые моментытехнологии, которые требовали оптимизации:1.
На этапе фракционирования при центрифугировании и разделенииобразца аутологичной ПК на эритроциты и плазму происходит механическоеразрушение большого количества клеток ПК: эритроцитов, лейкоцитов и ихсубпопуляций. К тому же, удаляется аутоплазма, которая, очевидно, имеетпротективный эффект для аутоэритроцитов ПК, что подтверждалось высокимпроцентом гемолиза аутоэритроцитного компонента при ее отсутствии.2.Наэтапепредтрансфузионнойподготовкиневсеобразцыаутоэритроцитной массы из ПК проходили обработку в виде отмывания ипоследующей фильтрации, что необходимо выполнять независимо от сроковхранения для снижения риска посттрансфузионных осложнений.3.
На этапе заготовки ПК и реализации образцов аутоэритроцитной массыбылотмеченнедостаточныйконтролькачестваобразцов:производилсявыборочный контроль на стерильность и качественный состав клеток ПК иаутоэритроцитной массы.Далее поэтапно представлены ключевые изменения и дополнения,внесенные в медицинскую технологию для освещения сути усовершенствований,которые были разработаны совместно со специалистами ОГХК в ходеисследования на основании проведенного нами анализа эффективности ееприменения.793.8.2Ключевыеизменения,внесенныевмедицинскуютехнологию«Заготовка, хранение и применение аутологичной эритроцитной массы изпуповинной крови для терапии анемии у новорожденных»1 этап – заготовка пуповинной кровиУсилен контроль качества образцов пуповинной крови после заготовкипутем тотального скрининга всех единиц крови на предмет инфекционнойбезопасности.
Введен в практику акушерских отделений тренинг медицинскогоперсонала, отвечающего за сбор пуповинной крови. Таким образом, былминимизирован процент брака при заготовке пуповинной крови.2 этап – обработка, закладка на хранение и выбраковка образцов ПКЭтот раздел был принципиально изменен, так как в первой версиитехнологии заготовленная пуповинная кровь подвергалась фракционированию, ив результате получалась аутологичная эритроцитная масса, которая закладываласьна хранение на срок 21 день. Однако, ввиду того, что часть эритроцитов прифракционировании крови разрушалась, от этого вида обработки решено былоотказаться.
В новой версии предметом хранения является цельная аутологичнаяпуповинная кровь. Таким образом, было исключено механическое воздействие напрепарат крови, а также снижены экономические затраты на дополнительнуюобработку пуповинной крови, которая в дальнейшем могла быть не востребована.3 этап – предтрансфузионная обработка образцов ПКОтличие оптимизированной технологии от начальной версии заключается вотсутствии схемы предтрансфузионной обработки в зависимости от срокахранения аутоэритроцитной массы.
Пуповинная кровь после хранения только вдень трансфузии подвергалась фракционированию и полученные образцыаутологичной эритроцитной массы отмывались в физиологическом растворе.После чего проводился контроль полученных компонентов на степень гемолизаэритроцитов. Таким образом, было повышено качество готовой к применениюаутоэритроцитной массы из пуповинной крови.804 этап – клиническое применение аутологичных отмытых эритроцитов ПКПоложения этого этапа медицинской технологии изменялись в соответствиис требованиями нового Приказа Минздрава РФ (№183н), а также с учетомсовременныхмеждународныхтребованийкпроведениютрансфузийуноворожденных детей. Введение в практику разработанных нами показаний ктрансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови новорожденным детямпозволили сократить частоту необоснованных гемотрансфузий в ОХРИТН.3.9 Разработка показаний к трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы изпуповинной крови новорожденным детям в ОХРИТНВ настоящее время четких научно обоснованных показаний и триггерныхзначений для трансфузии эритроцитной массы новорожденным детям нет.
Несуществуетиединогомеждународногопротоколапотрансфузиямэритроцитсодержащих компонентов крови. В этой связи зарубежные иотечественные специалисты службы крови и неонатологи пошли по путисоздания местных протоколов и рекомендаций по переливанию крови и еекомпонентов. Считается приемлемым использование наиболее низких пороговыхзначений гемоглобина и гематокрита при решении вопроса о трансфузииэритроцитноймассы,широкоприменяютсяпрепараты,стимулирующиеэритропоэз. В ходе работы, анализируя различные подходы, рекомендации и,учитывая специфику ОХРИТН, на основании требований Приказов МЗ РФ №363и №183н, отечественных и международных руководств по трансфузионнойтерапии новорожденных, нами были разработаны показания к переливаниюаутоэритроцитной массы из ПК новорожденным детям.
(Приложение 1). Данныерекомендации легли в основу инфузионно-трансфузионной терапии анемии всехноворожденных детей, проходящих лечение в ОХРИТН, поскольку показания ктрансфузии отмытой аутологичной эритроцитной массы из ПК применимы и кпереливаниям отмытой донорской эритроцитной массы.81ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ(ЗАКЛЮЧЕНИЕ)4.1 Обсуждение результатовДостижения современной медицины и внедрение высокотехнологичныхвидовпомощивыхаживаниипозволяютдобитьсяноворожденныхдетейболеесзначимыхпорокамирезультатовразвития,притребующиххирургической коррекции в неонатальном периоде. Оптимизация инфузионнотрансфузионной терапии в дооперационном и раннем послеоперационномпериоде, эффективная профилактика и коррекция постоперационной анемии уноворожденных детей являются ключевыми задачами интенсивной терапии, отрешения которых зависит дальнейшее снижение летальности и частотыосложнений, связанных с ранними оперативными вмешательствами по поводуврожденных пороков развития.
Вместе с тем, в силу физиологическихособенностей развития и адаптации ребенка первого месяца жизни, спецификипатологии этого возрастного периода, в том числе, диагностируемых пороковразвития, у этой категории новорожденных выявляют гораздо большуюпотребность в гемокомпонентной терапии, чем у детей других возрастных инозологических групп.Наиболее частым показанием к трансфузии эритроцитов у новорожденныхявляются анемии, возникающие во время кровопотерь – пренатальных,интранатальных, постнатальных. Основными причинами таких кровопотерь могутбытьспонтанныетравматическийфетоматеринскиеамниоцентез,иосложненияфетоплацентарныегеморрагии,внутриматочныхтрансфузий,акушерская патология (разрыв пуповины или плаценты), а также родовая травма,внутренние геморрагии, инвазивные процедуры первых суток жизни. На первыйплан, как наиболее частая и весомая причина, выходит ятрогенная кровопотеря,связаннаясмногократнымивзятиямипробкровидлялабораторныхисследований.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
