Диссертация (1140633), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Специалисты отделения хирургии новорожденных, в дополнение к82выше перечисленным причинам кровопотери, по определению, сталкиваютсятакжесдооперационнымииинтраоперационнымипотерямикровиуноворожденных детей.Таким образом, в раннем неонатальном периоде существует необходимостьвведениядонорскихэритроцитовсцельюподдержаниянормальнойкислородтранспортной функции крови при анемии.Традиционным методом лечения анемии у новорожденных детей являетсятрансфузия эритроцитной массы. Выделяют три основные группы детей,наиболее часто нуждающихся в трансфузиях эритроцитов: недоношенныеноворожденные, дети, подвергшиеся оперативному вмешательству в раннемнеонатальном периоде, а также новорожденные с аутоиммунной анемией. Однакотриггерные значения уровня гемоглобина и гематокрита и оптимальное время длятрансфузии эритроцитов окончательно не определены и в международныхрекомендациях эти параметры значительно разнятся и основаны, главнымобразом, на мнении экспертов.Помимо трудностей в определении показаний к переливанию препаратовкрови новорожденным, неонатологи сталкиваются с проблемой количества икачества донорской крови, традиционно применяемой в гемотрансфузионнойтерапии у детей.
Поскольку в качестве материала для трансфузий новорожденнымдетямтрадиционноприменяетсякровьвзрослыхдоноров,очевиднынеблагоприятные последствия таких переливаний, связанные не только с широкоизвестными осложнениями любых донорских трансфузий, но и с влияниемперелитой крови взрослого на организм ребенка первых недель жизни. Исходя изтого, что аллогенные гемотрансфузии продолжают вызывать определенныеопасения за здоровье и жизнь реципиентов, остается актуальной задачаминимизации или полного исключения применения донорской крови, особенно утакой наиболее уязвимой части пациентов, как новорожденные дети.Наибольший интерес у специалистов-трансфузиологов вызывает один изальтернативных и доступных в большинстве клиник методов гемотерапии –аутогемотрансфузия, позволяющий полностью заменить или, в значительном83количестве случаев, ограничить применение донорской крови и ее компонентов.Трансфузия аутологичной крови – наиболее обоснованный вариант обеспечениябезопасностипациента,трансфузиямипозволяющийдонорскихкомпонентов,избежатьтакихреакций,каксвязанныхсаллоиммунизация,иммуносупрессия, заражение трансмиссивными инфекциями, аллергии, реакция«трансплантат против хозяина».Внеонатологиипрактическииспользуютсялишьтакиеметодикикровесбережения как: отсроченное пережатие пуповины после извлеченияноворожденного,технологиималоинвазивныхопераций,специальныйинструментарий, снижающий степень кровопотери при манипуляциях, а такжеиспользование рекомбинантного человеческого эритропоэтина для стимуляцииэритропоэза, поскольку проведение различных процедур аутогемотрансфузии,применяемых во взрослой практике, невозможно у новорожденных в силуобъективных причин, связанных с техническими ограничениями сбора иобработки малых объемов крови.Исходя из этого, обоснован интерес специалистов к применениюпринципиально иного подхода к аутотрансфузиям – применению пуповиннойаутологичной крови или ее компонентов (аутоэритроцитов) в терапии анемии уноворожденных детей.
Аутогемотрансфузии ПК не вызывают осложнений,присущих переливанию компонентов донорской крови, что важно при лечениикак недоношенных новорожденных, так и новорожденных с ПР, требующихоперативного вмешательства на ранних сроках. Следует отметить, что отсутствиепотенциального риска тяжелых гемотрансфузионных осложнений и зараженияособо опасными гемотрансмиссивными заболеваниями, делает использованиеаутологичной эритроцитной массы, заготовленной из пуповинной крови,наиболее прогрессивным и безопасным методом для лечения и выхаживаниянедоношенных новорожденных, а также младенцев с пороками развития,требующимихирургическойкоррекции.С развитиеммедицинскойсетиперинатальных центров в ряде европейских стран, странах Северной Америки и вРоссии появилась возможность организации отделений хирургии новорожденных84на базе этих крупных центров, что дало возможность изучать и применятьметодику аутотрансфузии пуповинной крови.Актуальность вышеизложенных проблем определила направление нашегоисследования.В соответствии с целью и задачами, поставленными при выполненииработы на базе отделения хирургии, реанимации и интенсивной терапииноворожденных ФГБУ «НЦ АГиП им.
Кулакова» Минздрава России (директор –академик РАН, профессор Г.Т. Сухих, заведующий отделением – к.м.н.Подуровская Ю.Л.) в период с 2005 года по 2014 год было проведено открытоесравнительное контролируемое нерандомизированное клиническое исследованиеэффективности и безопасности трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы изпуповиннойкровиноворожденнымдетямспорокамиразвитиявпослеоперационном периоде.В ходе исследования проведен сравнительный анализ клеточного составаотмытой аутоэритроцитной массы из ПК, цельной ПК и отмытой донорскойэритроцитной массы, выполнен анализ струкурно-функционального состояния ижизнеспособности клеток ПК при длительном хранении в условиях, стандартноприменяемых для хранения эритроцитной массы.Проведенсравнительныйанализклиническойэффективностиибезопасности трансфузии отмытой аутоэритроцитной массы из ПК и отмытойдонорской эритроцитной массы 110 новорожденным детям с клиниколабораторными признаками анемии в послеоперационном периоде.В ходе исследования была разработана и оптимизирована медицинскаятехнологияпозаготовке,хранениюиклиническомуприменениюаутоэритроцитной массы из ПК для терапии анемии у новорожденных детей.Настоящее исследование проводилось по правилам и в соответствии спринципами Национального стандарта РФ ГОСТ Р 52379–2005 «Надлежащаяклиническая практика» (идентичен Good Clinical Practice; ICH), включающего всебя разрешение Комиссии по этике биомедицинских исследований ФГБУ «НЦАГиП им.
Кулакова» Минздрава России и предварительно полученное85добровольное информированное согласие законного представителя пациента,включенного в исследование.Набор новорожденных детей для исследования производился в ОХРИТН. Вотделение поступали дети, родившиеся в НЦ АГиП у матерей, прошедшихперинатальный консилиум в составе хирурга и анестезиолога–реаниматологаОХРИТН, специалиста ультразвуковой диагностики, генетика и представителяадминистрации НЦ АГиП. Все этапы обследования, наблюдения, лечения ивыхаживания поступивших новорожденных детей проходили в условияхОХРИТН вплоть до выписки ребенка домой или перевода его в профильныйстационар.Все пациенты, включенные в данное исследование, были разделены на двеклиническиегруппы,сопоставимыепонозологическомусоставуПР.Новорожденным детям в первые две недели жизни в ОХРИТН проводилисьхирургические вмешательства по поводу различных пороков развития.
В группуПР органов пищеварения вошли следующие нозологические формы: атрезиякишечника, атрезия, киста или удвоение пищевода, дупликационная кистажелудка,удвоениекишечника.ОтдельновыделенПР«врожденнаядиафрагмальная грыжа». В группу объемных образований вошли такие ПР кактератома крестцово-копчиковой области и лимфангиома шеи. Большую группуПР из блока «врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы»составили гасторшизис и омфалоцеле. Другие нозологические формы аномалийразвития были представлены пороками развития легких и мочевыводящейсистемы.В первую группу, группу исследования (Гр. 1, n=77), вошли новорожденныедети, у которых при рождении проводился забор пуповинной крови и ее хранениес последующей предтрансфузионной обработкой и переливанием полученнойотмытой аутологичной эритроцитной массы из пуповинной/плацентарной крови.Во вторую группу, группу сравнения (Гр.
2, n=33), были включеныноворожденные дети, которым проводилась стандартная трансфузия отмытойдонорской эритроцитной массы. В эту группу вошли дети, которым аутологичная86кровь,поразличнымпричинам,незаготавливалась,либонаэтапепредтрансфузионной подготовки образцы аутологичной эритроцитной массыбыли признаны непригодными для переливания.Всего из 110 детей в исследовании участвовали 69 доношенныхноворожденных и 41 недоношенный новорожденный. Учитывая, что течениепослеоперационного периода у доношенных и недоношенных детей моглозависеть от степени выраженности морфофункциональной незрелости, в 1-й и 2-йгруппах нами были выделены подгруппы: А – доношенные дети и Б –недоношенные дети. Однако, значения показателей общей и клиническойхарактеристики новорожденных детей между группами 1 и 2 не имелистатистически значимых различий, в том числе и по подгруппам А и Б.Показатели внутри каждой из групп, с учетом гестационного возраста, такжедостоверно не различались.
Более того, проведя сравнение клинико-лабораторныхпоказателей после трансфузий в двух группах с учетом гестационного возрастановорожденных детей, мы не нашли статистически значимых (p˂0,05) различий вэтих показателях, что позволило нам в дальнейшем применять критерии оценкиэффективности и безопасности трансфузий без учета подгрупп. По всейвероятности, это связано с тем, что среди недоношенных детей не былоноворожденных глубокой степени недоношенности: средний гестационныйвозраст в подгруппе 1А составил 35,4 ± 2,2 недели, а в подгруппе 2А – 34,1 ± 6,9недели (р=0,09, р>0,05).Важно подчеркнуть, что при сопоставлении акушерско-гинекологическогоанамнеза матерей, ключевых показателей, характеризующих состояние детей прирождении (гестационный возраст, пол, масса тела, оценка по Апгар), а такжетакого важного фактора, влияющего на послеоперационную тактику инфузионнотрансфузионнойтерапии,какобъеминтраоперационнойкровопотери,статистически достоверных различий между группами 1 и 2 обнаружено не было,что говорит об однородности сравниваемых групп.В ходе нашего исследования проведена оценка сравнительно новогокомпонента для трансфузии – аутологичной эритроцитной массы из пуповинной87крови, ее клеточного состава, структурно–функциональной сохранности итерапевтической жизнеспособности для использования в качестве альтернативыпереливаниюаллогенныхкомпонентовкровивсоставеинфузионно–трансфузионной терапии послеоперационной анемии новорожденных детей.По разным данным, в сосудах пуповины содержится от 75 до 125 мл крови.Однако во многих учреждениях родовспоможения и в России, и за рубежомпуповинная кровь рассматривается, в лучшем случае, как источник стволовыхклеток, а в худшем – как биологические отходы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
