Диссертация (1140561), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Из 444 пациентов с СД,которые вероятно не пройдут обследование у офтальмолога, с высокимуровнем риска будет 374 (55,6%) пациента, с низким уровнем риска 298(44,4%) человек.Таким образом, в случае использования в практике первичноймедико-санитарнойпомощиразработаннойметодикискрининговойдиагностики уровня риска ДР, на каждую 1000 пациентов с СД возможнобыло бы избежать исследования у офтальмолога 444 пациентам с низкимриском развития ДР, за счет пропуска 54 пациентов с неподтвержденнымнизкимрискомразвитияДРидополнительногообследованияуофтальмолога 160 пациентов с неподтвержденным высоким уровнем рискаразвития ДР.Из каждой 1000 взрослых пациентов с СД, направленных на прием кофтальмологу без использования разработанной методики скрининговойдиагностики уровня риска ДР, не будут обследованы офтальмологом 374пациента с вероятно высоким уровнем риска развития ДР и дополнительногообследования у офтальмолога 146 пациентов с вероятно низким уровнемриска развития ДР.81Важной особенностью в анализе решений является предпочтениепациента.
Так, в случае направления всех пациентов с СД на обследованиеофтальмолога в соответствии со стандартом, лишь 33% лиц, обследовались.В противовес этому, при использовании разработанной скрининговойметодики, и установления высоко уровня риска развития ДР, что являетсядополнительнымстимуломкувеличениюкомплаентности,пациентпредпочитает обследоваться у офтальмолога.Резюмируя вышесказанное необходимо отметить, что, придерживаясьтрадиционной методики из каждой 1000 пациентов с СД пройдутобследование у офтальмолога 182 пациента, и не пойдут обследование 374пациента, действительно нуждающихся в обследовании.
При использованииразработанной скрининговой методики диагностики уровня риска ДРобследование у офтальмолога пройдут 396 пациентов и не пройдут 54пациента, действительно нуждающихся в обследовании.Полученные результаты метода анализа данных позволили рассчитатьэкономическую эффективность разработанной скрининговой методикирасчета уровня риска ДР.Так, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением от20.01.2016 г.
на медицинскую помощь, оказываемую по территориальнойпрограмме обязательного медицинского страхования [28] стоимость одногообследования у офтальмолога диабетического центра составляет 234,98 руб.В этом случае на каждую 1000 пациентов с СД, стоимость обследования уофтальмолога 556 пациентов с высоким уровнем риска, установленной послескрининговойдиагностикипоразработаннойметодике,сучетомобследования у офтальмолога с интервалом 1 год, составит:Сумма за 1 год1=556 пациентов х 234,98 руб.= 130 648,88 руб.,При направлении на обследование к офтальмологу в соответствии состандартом, без использования разработанной скрининговой методики, накаждую 1000 пациентов с СД, с учетом того, что должны быть обследованы у82офтальмолога все пациенты с СД с интервалом 1 год, стоимостьобследования у офтальмолога составит:Сумма за 1 год2= 1000 пациентов х 234,98 руб.=234 980 руб.Разница в стоимости за 1 год между двумя методами составит:Разница в сумме= Стоимость за 1 год2 - Стоимость за 1 год1 == 234 980 руб.- 130 648,88 руб.=104 331,12 руб.Таким образом экономия средств на каждую 1000 пациентов за одингод при использовании разработанной скрининговой методики расчетауровня риска ДР составит 104 331,12 руб.В Тамбовской области по данным Федерального регистра сахарногодиабета в 2016 году состояло 44247 взрослых больных СД 1 и 2 типа [42],соответственно при скрининговой диагностике по разработанной методике,экономия денежных средств за 1 год составит:Экономия за 1 год= 104 331,12 х 44 247 / 1000= 4 616 339,1 руб.Полученные данные свидетельствуют, что в случае использования всистеме практического здравоохранения Тамбовской области, разработаннойв рамках данного исследования методики скрининговой диагностики уровняриска развития ДР, позволит сэкономить до 4 616 339,1 рублей в год, сучетом того, что без использования разработанной методики все пациенты сСД будут обследованы у офтальмолога.4.4.ОбоснованиеповышенияэффективностикомплаентностикиспользованияпрофилактикеметодикидиабетическойретинопатииДляустановленияклиническойзначимостипроведенногоэксперимента, нами был осуществлен сравнительный анализ лиц изэкспериментальной и контрольной групп по наличию ДР и стадии ДР доначала эксперимента и после его окончания.83Проведенныйсравнительныйанализпоказал,чтодоначалаэксперимента лица из экспериментальной и контрольной групп по наличиюили отсутствию ДР, а также стадии ДР не различались между собой(χ2=4,830; df=3; р=0,185).Результаты сравнительного анализа лиц из экспериментальной иконтрольной групп по наличию ДР и тяжести ДР до начала экспериментапредставлены на рисунке 4.4.1.50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%44,6%34,1%23,1%21,8%18,7%20,8%24,2%12,9%Нет ДРДР I стадииДР I стадииДР I стадиилегкой илегкой итяжелой степенисредней степени средней степенитяжеститяжести без тяжести с КЗМОКЗМОИсследуемаягруппаКонтрольнаягруппаРисунок.
4.4.1. Сравнительная характеристика исследуемых групппо наличию ДР и тяжести ДР до начала эксперимента, в %После окончания эксперимента мы повторно провели сравнительныйанализ наличия ДР, а также стадии ДР среди лиц из экспериментальной иконтрольной групп. Результаты сравнительного анализа показали, что лицаиз представленных групп статистически значимо различаются между собойпо исследуемому признаку (χ2=11,529; df=4; р=0,021).На рисунке 4.2.2 представлена сравнительная характеристика групп поналичию ДР и тяжести ДР после окончания эксперимента.84Рисунок. 4.4.2. Сравнительная характеристика исследуемых групппо наличию ДР и тяжести ДР после окончания эксперимента, в %.Таким образом клиническая эффективность исследуемой методикиподтверждаетсязначимымувеличениемтяжестиДРсредилицизконтрольной группы по сравнению с лицами из экспериментальной группыпосле окончания эксперимента.Заключение о клинической значимости изменения в поведениипациента в сторону увеличения частоты контроля уровня глюкозы крови,путемотправкитекстовогосообщениянамобильныйтелефонсинформацией о необходимости ежедневного измерения уровня глюкозыкрови с целью повышения комплаентности по профилактике ДР, в ходеисследования установить не удалось, однако при появлении новых данных,исследование может быть дополнено.85ГЛАВА5.ПОВЫШЕНИЕПРОФИЛАКТИКЕКОМПЛАЕНТНОСТИДИАБЕТИЧЕСКОЙРЕТИНОПАТИИКСИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОБИЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙВрамкахисследованияустановлено,чтокомплаентностькпрофилактике ДР находится в прямой зависимости от частоты посещенияофтальмолога и частоты измерения уровня глюкозы крови.
То есть, еслипациент не посещает офтальмолога в назначенный период времени и неизмеряет уровень глюкозы крови с установленным интервалом, это приводитк снижению эффективности лечебно-профилактических мероприятий, исоответственно, в последующем к прогрессированию ДР и затем к слепоте,чтосвязаносозначительнымифинансовымизатратамивсистемездравоохранения.Как показал наш опрос пациентов с СД, одной из ведущих причиннизкой частоты повторного посещения офтальмолога и измерения уровняглюкозы крови является недисциплинированность самих пациентов, в связи счем, нами была поставлена задача по разработке методики, позволяющейповысить комплаентность пациентов к профилактике ДР.Данную задачу мы попытались решить при помощи инновационнойтехнологиикаквобластиотечественного,такизарубежногоздравоохранения, к которой относится использование мобильных технологийдля повышения комплаентности пациентов к соблюдению режима лечения ипрофилактике заболеваний.Интересвиспользованиимобильныхтехнологийвкачествеперспективного инструмента управления медицинской помощью в последниегоды возрастает во всем мире, в связи с простотой использования,минимальными затратами, отсутствия необходимости в дорогостоящеммедицинском оборудовании, отсутствия необходимости неоднократногопосещения пациентом клиники для корректировки лечения и других целей,обучения персонала, возможности общения с пациентом.86При помощи мобильных технологий, в частности при использованиимобильного телефона возможно позвонить пациенту, отправить текстовоесообщение, мультимедийное сообщение, также разрабатываются мобильныеприложения в области здравоохранения.Однако в настоящее время доказательств в отношении эффективностииспользования мобильного телефона в области офтальмологии и в частностипрофилактики ДР недостаточно.В этой связи нами был проведен эксперимент, позволяющийустановить, может ли текстовое сообщение, направленное на мобильныйтелефон пациентов с СД с информацией о необходимости повторногопосещения офтальмолога с целью оценки состояния глазного дна ипроведения дополнительного обследования и лечения, а также ежедневногоконтроля уровня глюкозы крови, увеличить комплаентность к профилактикеДР.В ходе исследования нами было выдвинуты две гипотезы.
Перваягипотеза: между лицами из экспериментальной и контрольной групп частотапосещения офтальмолога, в зависимости от того, приходят ли текстовыесообщениянамобильныйтелефонпациентовснапоминаниемонеобходимости повторного посещения офтальмолога, существенно неразличается.Вторая гипотеза: между лицами из экспериментальной и контрольнойгрупп частота измерения уровня глюкозы крови, в зависимости от того,приходят ли текстовые сообщения на мобильный телефон пациентов снапоминанием о необходимости ежедневного контроля уровня глюкозыкрови, существенно не различается.В противовес им, альтернативная гипотеза будет истинной, в обратномслучае.В случае принятия альтернативной гипотезы, данную методику будетвозможно внедрить повсеместно в лечебные учреждения.87Для проверки выдвинутых гипотез путем рандомизации сформированодве выборки экспериментальная в количестве 128 человек и контрольнаятакже в количестве 128 человек.Из представленной таблицы видно, что по основным демографическими медико-социальным характеристикам экспериментальная и контрольнаягруппы сопоставимы (табл.
5.1).Таблица 5.1.Сравнительнаяхарактеристикаэкспериментальнойиконтрольной групп по основным медико-социальным и клиническимхарактеристикамХарактеристикиВозраст (лет)ГруппыЭксперимента Контрольнльная (n=128) ая (n=128)59,4 ±0,84**58,2±0,92Возраст дебюта СД (лет)48,6±0,7347,0±0,83Длительность СД (лет)Наличие ДР (нет/да)Тяжесть НПДР (легкая иумеренная/ тяжелая)Возраст дебюта ДР (лет)10,8±0,3953/7536/3911,2±0,3857/7144/2756,5±0,955,8±0,9Длительность ДР (лет)6,05±0,46,59±0,6Используемый критерийР*U МаннаУитниU МаннаУитниt-Стьюдентаχ2 Пирсонаχ2 Пирсона0,683U МаннаУитниU МаннаУитниχ2 Пирсонаχ2 Пирсонаχ2 Пирсона0,7690,3270,5090,2550,090,791Пол (м/ж)50/7852/760,798Уровень дохода (<20т.р./>20т.р.)77/5176/520,987Место жительства (областной44/43/4145/39/440,855центр/районный центр/село)Образование (высшее/не высшее)37/9131/97χ2 Пирсона0,396Тип СД (I тип/II тип)65/6372/56χ2 Пирсона0,380Были у офтальмолога после90/3882/46χ2 Пирсона0,287установления диагноза СД (нет/да)Индекс массы тела (норма/выше56/7261/67χ2 Пирсона0,530нормы)Частота измерения глюкозы крови 46/8256/71χ2 Пирсона0,184(один раз в день и чаще/режеодного раза в день)Курение (нет/да)87/4182/45χ2 Пирсона0,566Примечание: р* - достигнутый уровень статистической значимости различиймежду исследуемой и контрольной группами; 59,4 ±0,84** - среднее значение истандартная ошибка среднего.88До проведения рандомизации среди пациентов, согласившихся научастие в эксперименте было проведено анкетирование (приложение 2),результаты которого представлены ниже.Анализируя результаты анкетного опроса, установлено, что из 128человек из экспериментальной группы 15 (10,2%) человек и среди 128человек из группы контроля 13 (11,7%) человек не имеют мобильноготелефона, что исключает их дальнейшее участие в эксперименте.Наиболее предпочтительное время суток и дней недели для полученияоповещенийнамобильныйтелефон,практическивсеучастникиисследования как в экспериментальной, так и в контрольной группах указалипервую половину дня в будние дни.В таблице 5.2 представлены данные опроса о возможности получениятекстовых сообщений с информацией на мобильные приложения.Таблица 5.2.Сравнительная характеристика групп по наличию приложений,позволяющего отправлять текстовые сообщения на мобильный телефонПризнакГруппы, n (%)Экспериментальная Контрольная71 (50,4)57 (61,7)38 (33,6)28 (24,3)18 (15,9)16 (13,9)113 (100)115 (100)Отсутствие мобильных приложенийНаличие Viber (Вибер)Наличие WhatsApp (Ватсап)ВсегоПредставленные в таблице 5.2 данные свидетельствуют о возможностипрактически в 50% случаев в экспериментальной группе отправки текстовыхсообщений через мобильные приложения, что при наличии интернетапозволяет сэкономить значительную сумму денег в ходе проводимогоэксперимента.В таблице 5.3 представлены четыре вида текстовых сообщений,которые направлялись пациентам из экспериментальной группы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
