Диссертация (1140561), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Среди пациентов с СД, ежедневно измеряющихуровень глюкозы крови средняя выживаемость составляет 13 лет, среди лиц,104не измеряющих уровень глюкозы ежедневно – 8 лет (χ2 Log Rank (MantelCox) =20,136; df=1; р <0,001).В рамках настоящего исследования при помощи логистическогорегрессионного анализа была разработана методика, позволяющая стребуемой степенью чувствительности и специфичности рассчитать уровеньриска ДР, в зависимости от комплекса факторов, оказывающих негативноевлияние на течение ДР.
В состав модели были включены основные факторыриска, доступные практикующему врачу: длительность СД, возраст дебютаСД, курение, частота измерения глюкозы крови, ИМТ, пол, образование,уровень дохода.Наоснованиикоэффициентоврегрессиипостроеноуравнениерегрессии, позволяющее, подставив данные соответствующего пациента,количественно рассчитать уровень риска возникновения ДР в данный моментвремени. Верно предсказанные значения составили 79,1% что соответствуетхорошему уровню предсказательной способности модели.Дискриминирующая способность математической модели оцениваласьпо показателю площади под ROC-кривой, который составил 0,892±0,19 (95%ДИ0,855-0,929;р=0,0001),чтосоответствуетхорошемукачествуклассифицирующей способности модели.Оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностьюбылвыбранвточкеотсечения0,6741131,приэтомпоказательчувствительности составил 71,2%, показатель специфичности – 88,0%.Для более простого использования представленной скрининговойметодики была разработана бальная оценка уровня риска ДР.
Так, в случаеналичия у пациента с СД какого-либо из перечисленных факторов риска,соответствующие баллы суммируются в случае отсутствия фактора рискаприсваивается ноль баллов, затем выводится общий бал, указывающийколичественно уровень риска ДР на индивидуальном уровне.Также разработана шкала оценки уровня риска развития ДР среди лиц сСД.
Результаты проведенных расчетов позволили установить, что высокий105уровень риска соответствует 27 баллам и выше, низкий уровень рискасоответствует ниже 27 баллам.Таким образом, использование разработанной скрининговой шкалырасчета уровня риска ДР позволяет врачу при оказании первичной медикосанитарной помощи лицам с СД, рассчитать суммарный уровень риска ДР и,в случае наличия у пациента высокого уровня риска ДР направить на прием кофтальмологу ранее установленного срока.Апробация разработанной методики скрининговой диагностики уровняриска развития ДР осуществлялось в период с 01.01.2016 по 30.06.2016 г.,при этом каждому эндокринологу было разъяснено о цели и задачахисследования, а также выдана скрининговая таблица для расчета уровняриска развития ДР среди пациентов с СД.Результаты использования в практическом здравоохранении показало,что разработанная шкала скрининговой диагностики уровня риска развитияДР незначительно увеличивает количество лиц с высоким уровнем рискаразвития ДР на 1,7%, в отличие от группы лиц, на которых разрабатываласьметодика скрининговой диагностики, что, однако не противоречит и непрепятствует ее применению.Врамкахисследованияустановлено,чтокомплаентностькпрофилактике ДР находится в прямой зависимости от частоты посещенияофтальмолога и частоты измерения уровня глюкозы крови.Нами был проведен эксперимент, в ходе которого были выдвинуты двенулевые гипотезы.
Первая гипотеза: между лицами из экспериментальной иконтрольной групп частота посещения офтальмолога, в зависимости от того,приходят ли текстовые сообщения на мобильный телефон пациентов снапоминанием о необходимости повторного посещения офтальмолога,существенно не различается.Вторая гипотеза: между лицами из экспериментальной и контрольнойгрупп частота измерения уровня глюкозы крови, в зависимости от того,приходят ли текстовые сообщения на мобильный телефон пациентов с106напоминанием о необходимости ежедневного контроля уровня глюкозыкрови, существенно не различается. В случае принятия альтернативнойгипотезы, данную методику будет возможно внедрить повсеместно влечебные учреждения.Дляпроверкивыдвинутойгипотезыпутемрандомизациисформировано две выборки экспериментальная в количестве 128 человек иконтрольная также в количестве 128 человек, которые по демографическим имедико-социальным характеристикам были сопоставимы. 101 пациент изэкспериментальной группы и 91 пациент из группы сравнения полностьюзавершили исследование, что в соответствии с расчетами, проведеннымираннее, является достаточным количеством для принятия решения повыдвинутым гипотезам.В течение всего периода проводимого эксперимента исследуемойгруппе лиц направлено 13558 текстовых сообщений, о необходимостиповторного посещения офтальмолога, из которых 6662 (48,9%) сообщений снаправлено использованием мобильных приложений.Обобщая полученные результаты, приходим к заключению о том, что сувеличением времени прошедшего от начала эксперимента, отмечаетсястатистически значимое рост разницы в частоте повторных посещенийофтальмолога в зависимости от того в какой из групп экспериментальной иликонтрольной находится пациент, что отвергает нулевую гипотезу ипринимается альтернативная гипотеза о наличии статистически значимойразницы в частоте посещения офтальмолога, в зависимости от того, былинаправлены или нет текстовые сообщения на мобильный телефон пациента онеобходимости повторного посещения офтальмолога.
Разница в частотепосещения офтальмолога в процентном соотношении между группами послеокончания эксперимента составила 30,8%.Втечениеисследуемогопериоданамобильныйтелефонэкспериментальной группы лиц было отправлено 6215 текстовых сообщений,по одному каждые десять дней с рекомендациями о ежедневном контроле107уровня сахара крови, при этом 3080 (49,6%) текстовых сообщений былонаправлено через мобильные приложения.Результаты проведенного эксперимента позволили отбросить нулевуюгипотезу, и принять альтернативную, которая гласит, что между лицами изэкспериментальных и контрольных групп после окончания экспериментачастота измерения уровня глюкозы крови различна.Учитывая, что до начала эксперимента по данному показателю группымежду собой не различались, можно сделать вывод о том, что текстовыесообщения, направляемые на мобильный телефон пациентов с напоминаниемо необходимости ежедневного контроля уровня глюкозы крови, изменитповедение пациента и увеличит частоту его измерения.Следующая задача состояла в том, чтобы определить целесообразностьиспользованияразработаннойметодикискрининговойдиагностикииндивидуальной оценки уровня риска ДР среди лиц с СД, а такжеклиническуюэффективностьиспользованияразработаннойметодикиповышения комплаентности к профилактике ДР для принятия решения обвнедрении данных методик в систему государственного здравоохранения.Для этого нами был использован метод анализа решений, который позволяетпринять определенное клиническое решение и на основании которого быларассчитана экономическая эффективность использования разработаннойскрининговой методики.Результаты анализа показали, что на каждую 1000 взрослых пациентовс СД, в случае проведения им скрининговой диагностики по разработаннойметодике, ожидаемо высокий уровень риска будет у 556 (55,6%) пациентов,ожидаемо низкий риск у 444 (44,4%) пациентов.Из 556 пациентов с ожидаемо высоким риском развития ДР, высокийуровень риска ДР будет подтвержден у 396 (71,2%) пациентов, исключен у160 (28,8%) пациентов.
Из 444 пациентов с ожидаемо низким уровнем рискаразвития ДР, низкий уровень риска будет подтвержден у 390 (88,0%)пациентов, исключен у 54 (12,0%) пациентов.108На каждую 1000 взрослых пациентов с СД, в случае направления их всоответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи придиабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке, на осмотрофтальмолога, вероятно пройдут обследование 328 (32,8%) пациентов,вероятно не пройдут обследование 672 (67,2%) пациентов.Из328человек,которыевероятнопройдутобследованиеуофтальмолога, с высоким уровнем риска будет 182 (55,6%) пациентов, снизким уровнем риска 146 (44,4%) пациентов с СД.
Из 444 пациентов с СД,которые вероятно не пройдут обследование у офтальмолога, с высокимуровнем риска будет 374 (55,6%) пациента, с низким уровнем риска 298(44,4%) человек.Таким образом, в случае использования в практике первичноймедико-санитарнойпомощиразработаннойметодикискрининговойдиагностики уровня риска ДР, на каждую 1000 пациентов с СД возможнобыл бы избежать исследования у офтальмолога 444 пациентам с низкимриском развития ДР, за счет пропуска 54 пациентов с неподтвержденнымнизкимрискомразвитияДРидополнительногообследованияуофтальмолога 160 пациентов с неподтвержденным высоким уровнем рискаразвития ДР.Из каждой 1000 взрослых пациентов с СД, направленных на прием кофтальмологу без использования разработанной методики скрининговойдиагностики уровня риска ДР, не будут обследованы офтальмологом 374пациента с вероятно высоким уровнем риска развития ДР и дополнительногообследования у офтальмолога 146 пациентов с вероятно низким уровнемриска развития ДР.Важной особенностью в анализе решений является предпочтениепациента.
Так, в случае направления всех пациентов с СД на обследованиеофтальмолога в соответствии со стандартом, лишь 33% лиц, обследовались.В противовес этому, при использовании разработанной скрининговойметодики, и установления высоко уровня риска развития ДР, что является109дополнительнымстимуломкувеличениюкомплаентности,пациентпредпочитает обследоваться у офтальмолога.Таким образом, придерживаясь традиционной методики из каждой1000 пациентов с СД вероятно пройдут обследование у офтальмолога 182пациентов, и не пойдут обследование 374 пациента, действительнонуждающихсявобследовании.Прииспользованииразработаннойскрининговой методики диагностики уровня риска ДР обследование уофтальмолога вероятно пройдут 396 пациентов и не пройдут 54 пациента,действительно нуждающихся в обследовании.Полученные результаты метода анализа данных позволили рассчитатьэкономическую эффективность разработанной скрининговой методикирасчета уровня риска ДР.Так, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением стоимостьодного обследования у офтальмолога диабетического центра составляет234,98 руб.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
