Диссертация (1140561), страница 11
Текст из файла (страница 11)
4.1.1).70Рисунок. 4.1.1. ROC – кривая прогностической эффективности моделиДискриминирующая способность математической модели оцениваласьпо показателю площади под ROC-кривой, который составил 0,892±0,19 (95%ДИ0,855-0,929;р=0,0001),чтосоответствуетхорошемукачествуклассифицирующей способности модели.Для скрининговой методики с целью не пропустить пациента сустановленным СД с высоким уровнем риска развития ДР должна бытьвысокаяспецифичность.Впоследующем,отобранныелица,последополнительного клинико-инструментального обследования, у которых неустановлен высокий риск ДР, могут отсеиваться, в случае подтверждения –направляться для дальнейшего обследования и лечения.Оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностьюнами был выбран в точке отсечения 0,6741131, при этом показательчувствительности составил 71,2%, показатель специфичности – 88,0% (табл.4.1.2).71Таблица 4.1.2.Координаты ROC-кривойПеременные результата проверки: Предсказанная вероятностьВерно, если больше или равноЧувствительность 1-Специфичность,00000001,000,00269451,000……,5007177,822……,6741131,712……,9974997,0271,0000000,0001,000,991…,269…,120…,000,000Так, если после расчета по уравнению регрессии результат составитвыше 0,67, значит у пациента уровень риска развития диабетическойретинопатии высокий, если ниже 0,67, уровень риска развития ДР низкий.Для более простого использования представленной скрининговойметодики была разработана бальная оценка уровня риска ДР.
Для этого бетакоэффициент (Exp (B)) каждой переменной, полученной по результатамлогистического регрессионного анализа (табл. 4.1.1) был умножен на десятьи округлен до ближайшего целого числа. Результаты представлены в табл.4.1.3.Таблица 4.1.3.Переменные, используемые при расчете уровня риска ДР средилиц с СДПеременныеДлительность СД более 10 летВозраст дебюта СД>45 летКурениеЧастота измерения сахара крови менее 1 раза в деньОжирениеЖенский полНе высшее образованиеУровень дохода менее 20 тыс.руб.72Exp (B)3,4305,64613,2414,1757,95110,5793,3342,436Баллы3613481132Таким образом, в случае наличия у пациента с СД какого-либо изперечисленныхвтаблицефакторовриска,соответствующиебаллысуммируются в случае отсутствия фактора риска присваивается ноль баллов,затем выводится общий бал, указывающий количественно уровень риска ДРна индивидуальном уровне.Наивысший уровень риска ДР среди лиц с СД, соответствуетпятидесяти баллам, наименьший – двум баллам.Также разработана шкала оценки уровня риска развития ДР среди лиц сСД (табл.
4.1.4).Таблица 4.1.4.Факторы риска, вошедшие в скрининговую модель расчета уровняриска ДР среди лиц с СД и их балльная оценкаФактор рискаКурениеЖенский полОжирениеВозраст дебюта СД>45 летЧастота измерения сахара крови менее1 раза в деньДлительность СД более 10 летНе высшее образованиеУровень дохода менее 20 тыс.руб.Всего балловНаличие1311864Отсутствие Балл00000332000Из таблицы 4.1.4 видно, что факторы риска расположены в порядкеуменьшения влияния каждого фактора в скрининговой модели на конечныйрезультат.Результаты проведенных расчетов позволили установить, что высокийуровень риска соответствует 27 баллам и выше, низкий уровень рискасоответствует ниже 27 баллов (табл.
4.1.5).73Таблица 4.1.5.Шкала оценки суммарного уровня риска ДР среди лиц с СДУровень рискаБаллыВысокий риск27-50Низкий риск1-26Таким образом, использование разработанной скрининговой шкалырасчета уровня риска ДР позволяет врачу при оказании первичной медикосанитарной помощи лицам с СД, рассчитать суммарный уровень риска ДР и,в случае наличия у пациента высокого уровня риска ДР направить на прием кофтальмологу ранее установленного срока.4.2.Апробацияразработаннойметодикискрининговойдиагностики индивидуальной оценки уровня риска диабетическойретинопатииОценкаэффективностиразработаннойметодикискрининговойдиагностики уровня риска развития ДР осуществлялась на базе Тамбовскогообластного государственного бюджетного учреждения здравоохранения«Городская клиническая больница имени Архиепископа Луки г.
Тамбова».Это лечебное учреждение обслуживает население трех районов г.Тамбова численностью 81267 взрослых. Амбулаторно-поликлиническаяпомощьприкрепленномунаселениюоказывают6поликлиническихподразделений, в том числе поликлиника №1 на 350 посещений в смену,поликлиника №2 на 750 посещений в смену. В поликлиническихподразделениях ведется прием пациентов в том числе по специальностиэндокринология работают пять специалистов [136].Апробация разработанной методики скрининговой диагностики уровняриска развития ДР осуществлялось в период с 01.01.2016 по 30.06.2016 г.,при этом каждому эндокринологу было разъяснено о цели и задачах74исследования, а также выдана скрининговая таблица для расчета уровняриска развития ДР среди пациентов с СД.В случае, если специалистом в результате применения разработаннойскрининговой шкалы оценки уровня риска ДР, получен результат,указывающийовысокомуровнерискаразвитияДР,пациентинформировался об этом, с ним проводилась разъяснительная работа о том,что в ближайшее время он возможно потеряет зрение.
В случае, если полученрезультатснизкимуровнемрискаразвитияДР,пациенттакжеинформировался об этом.После применения скрининговой методики пациенты направлялись кофтальмологу для обследования в соответствии со стандартом первичноймедико-санитарнойпомощипридиабетическойретинопатииидиабетическом макулярном отеке [111].Данные о рассчитанном уровне риска развития ДР вносились врегистрационный лист.Результатыпримененияразработаннойшкалыскрининговойдиагностики уровня риска ДР среди лиц с СД, представлены в таблице 4.2.1..Таблица 4.2.1.Результаты применения шкалы скрининговой диагностики уровняриска развития ДР.Распределение на группыГруппа лиц с высоким уровнемриска развития ДРГруппа лиц с низким уровнемриска развития ДРВсегоПредсказанноераспределениеКоличество%13753,9ФактическоераспределениеКоличество%9455,611746,17544,4254100169100Результаты использования в практическом здравоохранении показало,что разработанная шкала скрининговой диагностики уровня риска развития75ДР незначительно увеличивает количество лиц с высоким уровнем рискаразвития ДР на 1,7%, в отличие от группы лиц, на которых разрабатываласьметодика скрининговой диагностики, что, однако не противоречит и непрепятствует ее применению.4.3.
Клиническая и экономическая эффективность использованияв практическом здравоохранении методики скрининговой диагностикииндивидуальной оценки уровня риска диабетической ретинопатииПеред врачом всегда встает вопрос как лучше провести диагностикузаболевания и лечить пациента, при этом принятое решение должно бытьэффективно с позиции пациента, врача и системы здравоохранения [76].Цельсостоялаиспользованиявтом,разработаннойчтобыметодикиопределитьцелесообразностьскрининговойдиагностикииндивидуальной оценки уровня риска ДР среди лиц с СД для принятиярешения о внедрении данной методики в систему государственногоздравоохранения.Для этого нами был использован метод анализа решений, которыйпозволяет принять определенное клиническое решение.
Также на основаниирезультатов данного метода, была рассчитана экономическая эффективностьиспользования разработанной скрининговой методики.На схеме 6.1.1 показано дерево решений, которое сравнивает вариантыи вероятные результаты обследования лиц с установленным диагнозом СД.Квадратный узел под номером 1 – «узел решения» показывает вариантыкоторые могут быть выбраны. Представлено два варианта, первый изкоторых – направить пациента с установленным диагнозом СД дляобследования у офтальмолога в соответствии с разработанными стандартами,имеющего соответствующее оборудование и специализирующегося напатологии сетчатки.
Второй вариант – самостоятельно провести определениеуровня риска развития ДР по разработанной в настоящем исследовании76методике, что не требует использования дорогостоящего оборудования,обучения, а также других ресурсов лечебного учреждения.Круглые узлы называют «случайными узлами» т.к. ветви представляютбиологически определенные ответы [76].Случайный узел под номером 2 показывает ожидаемые результатыиспользования разработанной скрининговой методики, по результатамкоторой пациент будет распределен в одну из двух групп – высокого уровняриска и низкого уровня риска.Результатыапробацииразработаннойметодикискрининговойдиагностики уровня риска развития ДР показали, что высокий риск развитияДР был установлен у 55,6% лиц, низкий риск развития ДР у 44,4% лиц сдиагнозомСД.скрининговойСоответственно,методикивприсистемеиспользованиипрактическогоразработаннойздравоохраненияТамбовской области, все взрослые пациенты с СД ожидаемо будутраспределены в 55,6% случаев в группу высокого уровня риска и в 44,4%случаев в группу низкого уровня риска развития ДР.77Высокий риск ДР будетподтвержден у 71,2%лиц с СД (n=396)Ожидаемо высокийриск ДР у 55,6%лиц с СД (n=556)4Высокий риск ДР будетисключен у 28,8% лиц сСД (n=160)2Низкий риск ДР будетподтвержден у 88,0%лиц с СД (n=390)Ожидаемо низкийриск ДР у 44,4%лиц с СД (n=444)ЛицасустановленнымдиагнозомДР (n=1000)5Низкий риск ДР будетисключен у 12,0% лиц сСД (n=54)1Ожидаемопройдутобследование уофтальмолога32,8% лиц с СД(n=328)Ожидаемовысокийриск ДР у 55,6% лиц сСД (n=182)6Ожидаемо низкий рискДР у 44,4% лиц с СД(n=146)3Ожидаемонепройдутобследование уофтальмолога67,2% лиц с СД(n=672)Ожидаемовысокийриск ДР у 55,6% лиц сСД (n=374)7Ожидаемо низкий рискДР у 44,4% лиц с СД(n=298)Схема 4.3.1.
Дерево решений, сравнивающее варианты и вероятныерезультаты обследования лиц с установленным диагнозом СД.78Случайный узел под номером 4 показывает два варианта вероятноститого, что рассчитанный высокий риск развития ДР у взрослого пациента с СДподтвердится или будет исключен.Случайный узел под номером 5 показывает два варианта вероятноститого, что рассчитанный низкий риск развития ДР у взрослого пациента с СДподтвердится или будет исключен.Диагностическую точность разработанной скрининговой методикихарактеризуют два качества – чувствительность и специфичность.Нами был определен оптимальный уровень чувствительности испецифичности, разработанной скрининговой методики.Приведем еще раз таблицу 4.1.2, показывающую точку отсечения дляразработанной скрининговой методики, позволяющую выбрать оптимальныйбаланс между чувствительностью и специфичностью.Таблица 4.1.2.Координаты ROC-кривойПеременные результата проверки: Предсказанная вероятностьВерно, если больше или равно,0000000,0026945…,5007177…,6741131…,99749971,0000000Чувствительность1,0001,000…,822…,712…,027,0001 - Специфичность1,000,991…,269…,120…,000,000Выбранная точка отсечения составляет 0,67, что соответствуетчувствительности 0,712 или 71,2%, специфичности 1-0,120=0,88 или 88,0%.Таким образом, вероятность того, что рассчитанный уровень высокогориска развития ДР у взрослых пациентов с СД будет подтвержден составляет71,2%случаев(чувствительностьметода),79вероятностьтого,чторассчитанный уровень высокого риска развития ДР будет исключенсоставляет 28,8% случаев (ложноположительный результат).Вероятность того, что рассчитанный уровень низкого риска развитияДР у взрослых пациентов с СД будет исключен составляет 88,0%(специфичность метода), вероятность того, что рассчитанный уровеньнизкогорискаразвитияДРбудетисключенсоставляет12%(ложноотрицательный результат).Случайный узел под номером 3 показывает ожидаемую вероятностьтого, пройдут или не пройдут обследование у офтальмолога взрослыепациенты с СД.Результаты настоящего исследования показали, что из общегоколичества лиц с установленным диагнозом СД, прошли обследование уофтальмолога 32,8% лиц (параграф 3.2.), не прошли обследование - 67,2%лиц.Интерполируя полученные данные способом прямого пересчета нагенеральнуюсовокупность,получаемчтовзрослыепациентысустановленным диагнозом СД будут направлены на осмотр офтальмолога, изкоторых вероятно лишь 32,8% лиц пройдут обследование, 67,2% лиц непойдут обследование у офтальмолога.Случайныеузлыподномерами6,7показываютвероятноераспределение взрослых пациентов на два уровня риска – высокий и низкий,соответствующие 55,6% и 44,4%.
Данные о вероятном процентномраспределении взрослых пациентов с СД основаны на результатахапробированной в настоящем исследовании скрининговой методики ираспределении на группы риска.На каждую 1000 взрослых пациентов с СД, в случае проведения имскрининговой диагностики по разработанной методике, ожидаемо высокийуровень риска будет у 556 (55,6%) пациентов, ожидаемо низкий риск у 444(44,4%) пациентов.80Из 556 пациентов с ожидаемо высоким риском развития ДР, высокийуровень риска ДР будет подтвержден у 396 (71,2%) пациентов, исключен у160 (28,8%) пациентов. Из 444 пациентов с ожидаемо низким уровнем рискаразвития ДР, низкий уровень риска будет подтвержден у 390 (88,0%)пациентов, исключен у 54 (12,0%) пациентов.На каждую 1000 взрослых пациентов с СД, в случае направления их всоответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи придиабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке, на осмотрофтальмолога, вероятно пройдут обследование 328 (32,8%) пациентов,вероятно не пройдут обследование 672 (67,2%) пациентов.Из328человек,которыевероятнопройдутобследованиеуофтальмолога, с высоким уровнем риска будет 182 (55,6%) пациентов, снизким уровнем риска 146 (44,4%) пациентов с СД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
