Диссертация (1140561), страница 10
Текст из файла (страница 10)
3.3.2. Сравнительная характеристика лиц из исследуемыхгрупп по частоте измерений глюкозы крови, в % (χ2=21,129; df=4;р=0,0001)Так, в первой исследуемой группе не менее одного раза в день измеряютглюкозу крови чуть более половины обследуемых (53,3%), среди лиц извторой исследуемой группы ежедневно измеряют глюкозу крови менее третиобследуемых (30,2%).В рамках исследования мы провели анализ факторов, характеризующихнизкую комплаентность к измерению глюкозы крови среди исследуемогоконтингента лиц. Результаты анализа представлены в таблице 3.3.3.Таблица 3.3.3.Переменные, от которых находится в зависимости частотаизмерения глюкозы крови среди лиц, участвующих в исследованииПеременная (фактор)Возраст (лет)Место жительства (0-город; 1-негород)Уровень дохода (1-более 20 тыс.руб.
2-менее 20 тыс. руб.)Посещает или нет ежегодноофтальмологаВеличинакоэффициентастатистикиχ2 Вальда =6,471χ2 Пирсона=33,273РОШ95% ДИ дляОШ0,011 1,0340,0001 4,8411,008-1,0612,784-8,419χ2 Пирсона =13,4290,0001 2.6201.556-4.411χ2 Пирсона=10,3080,0011,550-7,103623,318Наибольшее влияние из изученных факторов, оказывающих значимоевлияние на частоту измерения глюкозы крови у пациентов с СД, оказываетих место жительства, при этом вероятность ежедневного измерения глюкозыкрови среди лиц, проживающих в районном центре и сельской местности в4,8 раз ниже, по сравнению с лицами, проживающими в областном центре.Второе место по значимости влияния изученных факторов на частотуежедневного измерения глюкозы крови занимает частота посещенияофтальмолога. Так, среди лиц, ежегодно посещающих офтальмологавероятность ежедневного измерения глюкозы крови в 3.3 раза выше, посравнению с лицами не посещающих ежегодно офтальмолога.На третьем месте по уровню значимости влияния на частоту измеренияглюкозы крови находится уровень дохода лиц с СД.
Так, среди лиц с уровнемдохода менее двадцати тысяч рублей в месяц вероятность ежедневногоизмерения уровня глюкозы крови в 2,6 раз ниже лиц, уровень доходакоторых более двадцати тысяч рублей в месяц.При увеличении возраста пациента на один год, вероятностьежедневного измерения глюкозы крови снижается в 1,034 раза (ОШ=1,034).Обобщаярезультатыисследования,представленноговданномпараграфе, получаем, что менее трети пациентов после установлениядиагнозаСД,посещалиофтальмолога.Ежегодноосматриваютсяофтальмологом только шестая часть лиц без ДР и менее 10% лиц с ДР,большинство причин, не позволивших посетить офтальмолога, являетсяотсутствиезаинтересованностисамогопациента,приэтомчастотапосещений офтальмолога находится в обратной зависимости от возрастапациентов(ОШ=1,091;95%ДИ1,048-1,136),возрастадебютаСД(ОШ=1,077; 95% ДИ 1,032-1,125), длительности течения СД (ОШ=1,156; 95%ДИ 1,055-1,267 ), длительности течения ДР (ОШ=1,202; 95% ДИ 1,054-1,371), в прямой зависимости от уровня дохода (ОШ=4,539; 95% ДИ 2,054-10,027),наличия по месту жительства в поликлинике офтальмолога (ОШ=2,208; 95%63ДИ 1,022-4,768), а также от типа СД (ОШ=4,623; 95% ДИ 1,837-11,632), оттого, объяснил ли офтальмолог об осложнениях и методах профилактики илечения ДР (ОШ=4,026; 95% ДИ 1,819-8,912)Половина обследуемых из первой исследуемой группы измеряютглюкозу крови не менее одного раза в день (53,3%), среди лиц из второйисследуемой группы – менее трети (30,2%), при этом частота измеренияглюкозы крови находится в обратной зависимости от возраста пациентов(ОШ=1,034 95% ДИ 1,008-1,061), в прямой зависимости от частотыпосещения офтальмолога (ОШ=3,3; 95% ДИ 1,550-7,103), уровня дохода(ОШ=2,6; 95% ДИ 1.556-4.411), а также от их места жительства (ОШ=4,8;95% ДИ 2,784-8,419).3.4.
Выживаемость пациентов с сахарным диабетом, в зависимостиот наличия факторов, снижающих комплаентность к профилактикедиабетической ретинопатииВ рамках исследования проведен анализ выживаемости лиц с СД довозникновения ДР, в зависимости от частоты посещения офтальмолога ичастоты измерения уровня глюкозы крови.Установлено, что среди лиц с СД длительность нахождения в группериска до возникновения ДР находится в прямой зависимости от частотыпосещения офтальмолога.Так, из представленной таблицы видно (табл. 3.4.1), что среднеезначение выживаемости пациентов, ежегодно посещающих офтальмолога,составляет 11 лет, пациентов, посещающих офтальмолога реже одного раза вгод, составляет 5 лет (χ2 Log Rank (Mantel-Cox) =87,578; df=1; р <0,001).64Таблица 3.4.1.Средние значения и медианы для времени выживания*СреднееСтатус**Медиана95% доверительныйинтервалСтандартная Нижняя ВерхняяСтандартнаяОценка ошибкаграница граница Оценка ошибка95% доверительныйинтервалНижняя Верхняяграница граница011,279 0,45910,380 12,178 11,000 0,8209,39312,60715,553 0,3004,9646,1415,000 0,3664,2825,718Все8,082 0,3217,4528,7137,000 0,3916,2347,766Примечания: *Процедура Каплан-Мейер, выполненная в программе IBM SPSS Statistics23.0.
** 0 – ежегодно посещает офтальмолога, 1 – посещает офтальмолога реже одногораза в годРис. 3.4.1 демонстрирует более высокую выживаемость с моментаустановления диагноза СД среди пациентов, ежегодно посещающихофтальмолога, по сравнению с пациентами, посещающих офтальмолога режеодного раза в год.Рисунок. 3.4.1. Сравнение выживаемости лиц с СД в зависимостиот частоты посещения офтальмолога65Проведенный анализ показал, что среди лиц, ежедневно измеряющихуровень глюкозы крови средняя выживаемость до возникновения ДРсоставила 13 лет, среди лиц, не измеряющих уровень глюкозы ежедневносредняя выживаемость до возникновения ДР составила 8 лет (χ2 Log Rank(Mantel-Cox) =20,136; df=1; р <0,001) (табл.
3.4.2).Таблица 3.4.2.Средние значения и медианы для времени выживанияСреднееСтатус*12ВсеСтандартнаяОценка ошибка13,148 0,7677,9050,46710,523 0,496Медиана95% доверительныйинтервалНижняя Верхняяграница граница11,64514,6506,9898,8209,55111,49495% доверительныйинтервалСтандартная Нижняя ВерхняяОценка ошибкаграница граница14,000 ...6,0000,6444,7377,2638,0000,5087,0058,995Примечание: * 1 – ежедневное измерение уровня глюкозы крови, 2 – не ежедневноеизмерение уровня глюкозы кровиНа графике представлена функция выживаемости лиц, ежедневноизмеряющих уровень глюкозы крови и лиц, не ежедневно измеряющихуровень глюкозы крови.66Рисунок.
3.4.2. Сравнение выживаемости лиц с СД в зависимостиот частоты посещения офтальмологаТаким образом, результаты исследования выживаемости пациентов сСД напрямую зависят от комплаентности пациентов к выполнениюмероприятий по профилактике ДР, при этом имеется прямая зависимостьмежду комплаентностью и выживаемостью. Так, пациенты с СД, ежегоднопосещающих офтальмолога, демонстрируют более высокую выживаемостьпо сравнению с лицами, посещающими офтальмолога реже одного раза в год,среднее значение выживаемости составляет соответственно 11 и 5 лет (χ2 LogRank (Mantel-Cox) =87,578; df=1; р <0,001). Среди пациентов с СД,ежедневно измеряющих уровень глюкозы крови средняя выживаемостьсоставляет 13 лет, среди лиц, не измеряющих уровень глюкозы ежедневно – 8лет (χ2 Log Rank (Mantel-Cox) =20,136; df=1; р <0,001).67ГЛАВА 4.
РАЗРАБОТКА, АПРОБАЦИЯ И ОБОСНОВАНИЕЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИКИ СКРИНИНГОВОЙ ДИАГНОСТИКИИНДИВИДУАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УРОВНЯ РИСКА ДИАБЕТИЧЕСКОЙРЕТИНОПАТИИИПОВЫШЕНИЯКОМПЛАЕНТНОСТИВПРОФИЛАКТИКЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ СРЕДИ ЛИЦС САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.4.1.Разработкаметодикискрининговойдиагностикииндивидуальной оценки уровня риска диабетической ретинопатииУстановлено, что большинство пациентов не выполняют лечебнопрофилактические мероприятия по ДР в силу различных причин, в том числеотсутствия соответствующих знаний и заинтересованности, недостаткаофтальмологов по месту жительства, большая их удаленность, а такжеотсутствие соответствующей аппаратуры для диагностики ДР.В этой связи, с целью выявления среди пациентов с СД лиц, имеющихвысокийуровеньскрининговуюрискашкалуДРнамииндивидуальнойпоставленаоценкизадачауровняразработатьрискаДР,позволяющая на индивидуальном уровне специалистам в рамках первичноймедико-санитарной помощи количественно определять уровень рискаразвития ДР, и в зависимости от полученных данных осуществлятьсоответствующие лечебно-профилактические мероприятия.Данная скрининговая методика должна быть проста в использовании,быть недорогой и содержать только те показатели, которые можно легко исразуопределитьбезклинико-иммунологическойлабораторииидорогостоящей офтальмологической аппаратуры.На современном этапе в системе отечественного здравоохранения, хотяи существуют определенные программы по профилактике ДР, однако у нихотсутствует дифференцированный индивидуальный подход.
Хотя одним68пациентам необходим осмотр офтальмолога немедленно, а другим через годили более продолжительное время.В этой связи в рамках настоящего исследования при помощилогистическогорегрессионногоанализабыларазработанаметодика,позволяющая с требуемой степенью чувствительности и специфичностирассчитать уровень риска ДР, в зависимости от комплекса факторов,оказывающих негативное влияние на течение ДР.В состав модели были включены основные факторы риска, доступныепрактикующему врачу (табл. 4.1.1).Таблица 4.1.1.Переменные, включенные в модель по результатам пошаговогобинарного логистического регрессионного анализаКодХ1Х2Х3Х4Х5Х6Х7Х8ПеременныеДлительность СД(менее 10 лет / более 10лет)Возраст дебюта СД(>45 лет / <45 лет)Курение (нет/да)Частота измеренияглюкозы крови (один иболее в день / менее 1 вдень)ИМТ (норма / вышенормы)Пол (мужской /женский)Образование (высшее /не высшее)уровень дохода (более20 тыс.руб. / менее 20тыс.руб.)КонстантаВ1,233χ2pВальда10,813 0,001Exp(B)3,43095% ДИ дляExp (B)1,645-7,1511,73120,4210,00015,6462,665-11,9632,5831,42923,41113,4530,00010,000113,2414,1754,650-37,7021,945-8,9612,07330,9170,00017,9513,829-16,5142,35922,9480,000110,5794,030-27,7721,2049,1430,0023,3341,528-7,2770,8905,6690,0172,4361,170-5,070-17,89355,2710,00010,00011,645-7,151Примечание: В – коэффициент регрессии.
Р – достигнутый уровень статистическийзначимости для статистикиχ2 Вальда. Exp (B) – отношение шансов (ОШ).95% ДИ для Exp (B) –95% доверительный интервал для ОШ.69На основании представленных в таблице коэффициентов регрессиипостроеноуравнениерегрессии,позволяющее,подставивданныесоответствующего пациента, количественно рассчитать уровень рискавозникновения ДР в данный момент времени.Уравнение регрессии имеет следующий вид:,где Р – уровень риска,у – рассчитывается по формуле:где Х1 – Х8 – соответствующие переменные, характеризующиепациента, представленные в таблице 4.1.1.Процентвернопредсказанныхзначенийсоставил79,1%чтосоответствует хорошему уровню предсказательной способности модели.Для оценки качества модели и определения оптимального уровнячувствительности и специфичности, предложенной скрининговой методики,была построена ROC-кривая (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
