Диссертация (1140527), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Tomoda Y. et al. проводили ХМ ЭКГ с суточным анализом ВСР угруппы пациентов с фибрилляцией предсердий и выявили, что RMSSD,SDNN, HF снижаются за 80 мин до наступления пароксизма, что былорасценено как усиление симпатической активности [140]. Имеются указания на изолированное снижение высокочастотной составляющей (HF)вариабельности сердечного ритма перед развитием очередного пароксизма ФП [145]. На основе этих и некоторых других исследований [95,116] можно сказать, что усиление симпатической или снижение парасимпатической активности могут предшествовать различным нарушениям ритма и проводимости, что имеет большое клиническое значение.Общепризнана важная роль центрального и периферического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) не только в патогенезе развития бронхиальной обструкции, но и в обеспечении процессов адаптации дыхательной и сердечно-сосудистой систем при БА [16].
Наруше30ния вегетативной регуляции при этом касаются как адренергического,так и холинергического звеньев, а поддержание вегетативного равновесия в ходе развития патологического процесса позволяет сохранить достигнутый уровень компенсации, обеспечить адекватный периферический кровоток и нормальный бронхиальный тонус [32].Имеются противоречивые данные о состоянии автономной нервнойсистемы у больных с бронхиальной астмой.
Нарушения нервной регуляции тонуса бронхов включают изменения как адренергического, так ихолинергического звеньев.С одной стороны, основным видом вегетативного дисбаланса ВНСсчитается преобладание активности парасимпатической нервной системы [15, 82]. Вагусная активность устойчиво доминирует в связи с патологической реактивностью бронхов и недостаточных компенсаторным действием симпатической системы, при этом максимальное ухудшениепроходимости бронхов соответствует наибольшей импульсации парасимпатической нервной системы [33].M.Lutfi (2012) исследовал состояние автономной нервной системы упациентов с БА при помощи определения короткоинтервальнойвариабельности сердечного ритма и выявил, что степень контролязаболевания прямо коррелирует с такими показателями, как LF икоэффициент вагосимпатичнеского баоанса (LF/HF), и обратно коррелирует с HF [98].
Согласно выводам исследователя, недостаточный контроль БА сопровождается снижением ВСР, снижением симпатических иповышением парасимпатических влияний, особенно при длительном течении заболевания.С другой стороны, описано относительное преобладание симпатиче31ского звена автономной регуляции, проявляющееся тахикардией и повышением АД [23, 45].В работах Т. Jartti и соавт. (1997, 1998) было продемонстрированоснижение ВРС при воздействии сальбутамола [88,89].
Этими авторами, вчастности, было проведено рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование больных БА, в котором оценивалисьфункция внешнего дыхания, систолическое артериальное давление иданные спектрального анализа ВРС в течении 20 мин до и после (через 2ч) ингаляции сальбутамола (50 мкг в день за два приема). Как оказалось,сальбутамол снижал общую ВРС за счет повышения симпатическоговлияния при значимом улучшении функции внешнего дыхания.Интересно, что бета-агонисты вызывают выраженные изменения ВРСдаже у здоровых добровольцев.
Так, Hanratty et al. выявил выраженноеснижение временных параметров ВРС, таких как SDANN, RMSSD иPNN50, а также общего показателя ВРС SDNNу здоровых добровольцевпосле ингаляции сальбутамола в сравнении с плацебо [85].Согласно выводам Sekerel BE et al., однократное применениеингаляционного формотерола приводит к снижению ответной реакциимиокарда на вагусные влияния и повышению вклада симпатическоготонуса в автономный контроль работы сердца [132]. При регулярномприменении препарата развивалась толерантность к вышеуказаннымизменениям, однако при повышении дозы формотерола такая толерантность исчезала.Наиболее крупное исследование нейровегетативной регуляции кардиореспираторной функциональной системы у больных БА было проведено в 2010 г. группой российских учёных под руководством32В.Н.Марченко [21].
В исследовании с участием 320 пациентов былопоказано, что для больных БА было характерно снижение показателейВСР во всех диапазонах: общей мощности спектра колебаний (TPHR),активности надсегментарного эрготропного (VLFHR), симпатического(LFHR) и парасимпатического (HFHR) контура регуляции СР. Изменения нарастали с тяжестью течения заболевания и активностью воспалительного процесса в бронхах. При этом снижение показателей ВСР сопровождалось смещением симпатовагусного баланса в сторону симпатикотонии.
Доказана гетерогенность больных БА по исходному вегетативному тонусу в регуляции СР. Вместе с тем, было доказано, что регуляцияСР является более сложной, чем симпатовагусная, и включает высшиевегетативные центры.В 2014 г. в центре внимания испанских исследователей под руководством Garcia-araújo AS оказалось состояние вариабельности сердечногоритма у пациентов с контролируемой БА. Были выявлены более высокаяЧСС в покое и укорочение интервала R-R в покое в сравнении со здоровыми добровольцами, а также повышение индекса LF и снижение индекса HF, что, по мнению исследователей, свидетельствует о повышениисимпатических влияний даже при достижении контроля БА [80].Таким образом, вегетативная дисфункция играет важную роль впатогенезе нарушений работы сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме, что было доказано результатами исследований взаимосвязи параметров бронхиальной проходимости и ВСР [12, 15, 34, 71].Вопросу гендерных особенностей вегетативных влияний нервнойсистемы при БА в современной литературе уделено недостаточно внимания.33Данные по гендерным различиям вариабельности сердечного ритмадостаточно противоречивы.
Большинство исследователей указывают набольшую активность парасимпатической нервной системы у женщин всравнении с ровесниками-мужчинами [95;125]. Так, Raemakers et al. выявили более высокие показатели SDNN, RMSSD и параметров частотного спектра у мужчин [121]. Однако Umetani et al. выявили уменьшениевариабельности сердечного ритма у женщин младше 30 лет, снижениеполовых различий в группе 30–50 лет и отсутствие их в возрасте старше50 лет. Последнее, возможно, обусловлено снижением выработки половых гормонов в среднем и пожилом возрасте [142].Известно, что БА – заболевание с чётко выраженными гендернымиразличиями по частоте встречаемости, клиническим проявлениям и дажепрогнозу.
В то время как до пубертата частота развития бронхиальнойастмы у мальчиков в 1,5 раза превышает таковую у лиц противоположного пола, после 13-14 лет данное соотношение меняется, и к 35 годамбронхиальная астма наблюдается у 10,1% женщин и 5,6% мужчин [47].Встречаемость БА у женщин возрастной группы 23-64 г. превышает таковую у мужчин из той же группы в 2 раза [128]. По данным системысбора статистических данных США, БА повышает риск смерти у женщин в 2,3 раза, а у мужчин – в 1,8 раз [47], однако при этом наибольшийриск смерти от данного заболевания наблюдается у мужчин младше 35лет [82].
Кроме того, у женщин выявлены повышенная частота развитиятяжелых симптомов бронхиальной астмы, более частое применение противоастматических лекарственных препаратов и более выраженное снижение качества жизни, чем у мужчин [114].Половые гормоны играют важную роль в патогенезе бронхиальной34астмы, особенно у женщин.
Один из факторов, провоцирующих бронхоспазм, - гормональные нарушения, наблюдающиеся при эндокриннойдисфункции. Известно, что у 40% женщин тяжесть течения БА зависитот фазы менструального цикла [146]. Одним из патофизиологическихизменений, объясняющих данную особенность, является выявленнаяэкспериментально низкая активация бета2-адренорецепторов в циркулирующих лимфоцитах пациенток с БА во время поздней лютеальной фазы менструального цикла [139]. Кроме того, обсуждается роль сниженияуровня прогестерона [53], повышения секреции слизи [41], изменениясинтезапростагландинов[102]инарушениярегуляциибета2-адренорецепторов [139]. В предменструальном периоде также наблюдается усиление воспаления в дыхательных путях [110].Описаны случаи развития рецидирующей тяжёлой дыхательнойнедостаточности [73] и летальные исходы на фоне перименструальнойастмы [44].
У пациенток с обострением БА в предменструальномпериоде было зарегистрировано снижение пиковой скорости выдоха(ПСВ) непосредственно перед началом и во время менструальногоцикла. Двум пациенткам с тяжёлым обострением заболевания, укоторых оказалась неэффективной стандартная терапия, включавшаявысокие дозы кортикостероидов, вводили прогестерон внутримышечно,что привело к нормализации ПСВ [53].Влияние половых гормонов на течение БА доказывают и изменения частоты встречаемости заболевания во время менопаузы. Общаявстречаемость БА у женщин после наступления снижается [50].
Тем неменее, по данным исследования Barr RG et al., применение постменопаузальной гормонозаместительной терапии сопровождалось увеличением35числа вновь диагностированных случаев БА [48]. По результатам Nurses'Health Study, назначение постменопаузальной ГЗТ в 2 раза повышалориск развития БА, что было особенно выражено у женщин без повышения индекса массы тела [141].С.А. Прибылов и соавторы провели работу по изучению уровняэстрогенов в крови у больных БА с декомпенсированным легочнымсердцем. Выявлены гиперэстрогенемия и гипопрогестеронемия, особенно у женщин в возрасте старше 45 лет. Лечение антиэстрогенным препаратом привело к уменьшению обструкции центральных и периферических бронхов, росту ЖЕЛ, снижению легочной гипертензии, снижению уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, увеличению сократительной способности сердца.
При этом уровеньэстрадиола в сыворотке крови снижался, отмечалось достоверное угнетение продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующегогормонов [29].Подводя итог, следует отметить, что особую практическую ценность приобретает исследование ВРС с целью стратификации риска ивыявления пациентов с высоким риском развития жизнеугрожающихаритмий. И хотя на сегодняшний день не полностью раскрыты механизмы того, каким образом низкая вариабельность сердечного ритма ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти, сочетание ригидного ритма и желудочковых нарушений ритма позволяет прогнозировать возможность возникновения опасных для жизни аритмий.36Глава 2.
Материалы и методы исследования2.1. Клиническая характеристика больныхРабота выполнена на кафедре факультетской терапии № 2 лечебного факультета (зав. кафедрой – профессор В.И.Подзолков) ПервогоМГМУ им.И.М.Сеченова на базе ГКБ № 61 г. Москвы.В исследование включено 105 больных персистирующей формойБА (60 мужчин, 45 женщин), поступивших в пульмонологическое отделение ГКБ № 61 в связи с обострением заболевания, осложненного дыхательной недостаточностью I, II, III степени (по классификации Дембо[38]).Критериями включения в исследования были наличие персистирующей бронхиальной астмы, верифицированной согласно рекомендациям GINA [7]. Учитывались характерные жалобы на приступы удушья,сухие свистящие хрипы в груди, приступообразный кашель, одышку прифизической нагрузке и в покое.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
