Диссертация (1140527)
Текст из файла
Государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего профессионального образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М.СеченоваМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиЗАТЕЙЩИКОВА Дарья АлександровнаНАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦАИ ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЕГО ВАРИАБЕЛЬНОСТИУ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ14.01.05 — КардиологияДиссертацияна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель —доктор медицинских наук,проф.
В.И.ПодзолковМосква — 2015ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ………………………………………….. 4ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………... 5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1Нарушения ритма сердца при бронхиальной астме ………... 121.2Механизмы развития аритмий при бронхиальной астме ироль ингаляционных бета-адреномиметиков ………………………. 151.3Дисперсия интервала QT как маркер электрической неста-бильности миокарда …………………………………………………. 231.4Вариабельность сердечного ритма как предиктор неблаго-приятных сердечных событий ………………………………………. 25ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1 Клиническая характеристика больных …………………………. 372.2 Дизайн исследования …………………………………………….. 472.3. Методы исследования …………………………………………... 482.3.1.
Исследование ФВД ……………………………………………. 482.3.2. Исследование дисперсии корригированного интервала QT .. 492.3.3. Мониторирование ЭКГ по Холтеру и исследованиевариабельности ритма сердца ……………………………………… 502.4 Статистическая обработка результатов ………………………… 51ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ3.1. Показатели функции внешнего дыхания и структура наруше-2ний сердечного ритма у больных БА по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ ………………………………………. 533.2. Основные электрокардиографические показатели и дисперсиякорригированного интервала QT …………………………………... 633.3.
Временные показатели вариабельности сердечного ритма …... 663.4. Гендерные особенности вариабельности сердечного ритма идисперсии интервала QT у больных бронхиальной астмой ……… 693.5. Влияние высоких доз бета-адреномиметиков на частотунарушений сердечного ритма, изменение его вариабельности идисперсии интервала QT у больных с обострением бронхиальнойастмы ………………………………………………………………… 73ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ... 76ВЫВОДЫ ……………………………………………………………92ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ……………………………93СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………..943СПИСОК СОКРАЩЕНИЙБА – бронхиальная астмаВНС – вегетативная нервная системаВРС – вариабельность ритма сердцаДН – дыхательная недостаточностьЖНРС – желудочковые нарушения ритма сердцаИБС – ишемическая болезнь сердцаНЖНРС - наджелудочковые нарушения ритма сердцаНРС – нарушения ритма сердцаРC – ритм сердцаФВД – функция внешнего дыханияХМ – холтеровское мониторированиеЧСС – частота сердечных сокращенийЭКГ – электрокардиограммаQTc – длительность корригированного интервала QT4ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыСогласно современному определению (GINA, 2014), бронхиальнаяастма – это «гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей» [83].Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространённых заболеваний.
Согласно оценкам рабочей группы GINA, около300 миллионов человек во всём мире больны бронхиальной астмой, приэтом число пациентов с данным диагнозом к 2025 г. увеличится ещё на100 миллионов [83]. Исследования, проведённые в России, также свидетельствуют о широкой распространённости этого заболевания. По экспертной оценке, основанной на результатах эпидемиологических исследований, бронхиальной астмой в России болеют около 7 миллионов человек [30].Хотя заболевание известно уже на протяжении нескольких столетий, смертности от бронхиальной астмы до недавних пор не придавалось большого значения.
Известный французский врач Арман Труссо вклассическом труде “Les Cliniques Medicales de l’Hotel-Dieu” (1857)утверждал, что «астма — заболевание несмертельное». Всего несколькодесятилетий назад бронхиальную астму не считали смертельным заболеванием, описания летальных случаев носили единичный характер.В настоящее время известно, что ежегодно от этого заболеванияумирают около 250000 человек, при этом все больше случаев смертиотмечается среди больных БА молодого возраста.
Смертность от БА вРоссии составляет 28,6 человек на 100000 населения [101].5Как известно, у большинства больных БА смерть наступает внезапно, а у многих лиц молодого возраста механизм смерти остаётся неясным [42, 65].Высокая летальность у данной категории больных может бытьобусловлена нарушениями сердечного ритма [123,151], которые широкораспространены у больных бронхиальной астмой.
Так, Е.В.Гембицкий исоавторы (1988) выявили нарушения ритма сердца у 92,3% больных БА[6], сходные данные были получены и в исследованиях, проведённыхпозднее (Урясьев О.М., 2009) [37].Основным выявленным нарушением ритма при БА является синусовая тахикардия. По данным H.Shih et al., синусовая тахикардия былаодним из трёх предикторов летальности среди больных с бронхообструктивным синдромом (помимо снижения толерантности к физической нагрузке по результатам тредмилл-теста и наличия в анамнезеИБС) [133]. Масштабные эпидемиологические исследования также указывают на то, что наличие синусовой тахикардии – важный фактор риска жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти [127].
Таким образом, наличие аритмий у больных с острой дыхательной недостаточностью вследствие БА связано с плохим прогнозом, однако серьёзных исследований оценки значимости других нарушений сердечного ритма пока не проводилось.Патогенез аритмий при БА остаётся недостаточно изученным. Обсуждается роль гипоксемии, ацидоза, коронарного вазоспазма, иммунокомплексного повреждения проводящей системы сердца, гиперкатехоламинемии, дисбаланса вегетативной нервной системы [19, 54, 103, 148].Нарушению баланса вегетативной нервной системы придают особое6значение как одному из механизмов развития фатальных нарушенийритма при бронхиальной астме [106].Основным методом, позволяющим оценить влияние вегетативнойнервной системы на сердечную деятельность, является исследование вариабельности сердечного ритма.
Имеющиеся литературные данные обособенностях вегетативного контроля сердечного ритма у больных БАпротиворечивы [77]. Введение в клиническую практику метода суточного мониторирования ЭКГ значительно улучшило выявление и идентификацию нарушений ритма сердца. Тем не менее, сердечные аритмиипри БА отличаются высокой вариабельностью, их частота и тяжесть уодного и того же больного от суток к суткам может значительно меняться. В связи с этим немалый интерес представляет собой возможностьпрогнозирования возникновения аритмий до их клинической манифестации.В рамках исследования нарушений регуляции нервной системы прибронхиальной астме практически неизученным является вопрос гендерных особенностей вегетативных влияний нервной системы.
Известно,что БА – заболевание с чётко выраженными гендерными различиями почастоте встречаемости, клиническим проявлениям и даже прогнозу. В тоже время степень половых различий вариабельности сердечного ритма вимеющейся научной литературе освещена недостаточно.По мнению экспертов FDA [67], одной из возможных причин увеличения смертности от бронхиальной астмы является применение бетаадреномиметиков пролонгированного действия. Об опасности неконтролируемого использования бета-агонистов короткого и длительногодействия сообщали и отдельные исследователи [11, 68].7Так, применение изопреналина привело у увеличению количествасмертей больных бронхиальной астмой в Великобритании и Новой Зеландии в 1960-х годах [136]. Ретроспективные исследования, проведённые в Австралии, Новой Зеландии и Канаде [137], также показали, чтоприменение высоких доз бета2-агонистов, возможно, связано с увеличением количества смертей среди больных БА.Создание высокоселективных бета-адреномиметиков пролонгированного действия не решило до конца проблему их кардиотоксическогодействия: в 2006 году стали известны результаты крупного исследования SMART, показавшие четырёхкратный рост смертности у пациентов,принимавших бета-агонист длительного действия салметерол [108].
Всвязи с этим вопрос о проаритмогенном действии бронхолитическихсредств у больных БА продолжает быть актуальным.Таким образом, широкая распространённость бронхиальной астмы,высокая частота аритмий у больных БА, приводящих к тяжёлым и дажефатальным осложнениям, отсутствие точных данных об этиопатогенезенарушений сердечного ритма, роли нарушений вегетативного баланса вих генезе, гендерных особенностей регуляции автономной нервной системы при астме, вероятности кардиотоксического (в том числе проаритмогенного) действия бронхолитических средств обуславливают высокую актуальность проведения данного исследования.Цель исследованияИзучить характер нарушений ритма сердца и его вариабельности убольных бронхиальной астмой легкой, среднетяжелой и тяжелой8степени в период обострения и влияние на указанные параметрытерапии высокими дозами бета-адреномиметиков.Задачи исследования1.Изучить частоту и виды нарушений ритма сердца у больныхбронхиальной астмой легкой, среднетяжелой и тяжелой степени впериод обострения методом холтеровского мониторирования.2.Проанализироватьвременныепоказателивариабельностисердечного ритма в период обострения бронхиальной астмы.3.Изучить дисперсию корригированного интервала QT у больныхбронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести обострения идлительности течения заболевания.4.Изучить гендерные особенности вариабельности сердечного ритмаи дисперсии интервала QT у больных бронхиальной астмой в периодобострения.5.Оценить влияние высоких доз бета-адреномиметиков на частотунарушений сердечного ритма, изменение его вариабельности идисперсии интервала QT у больных с тяжёлой степенью обострениябронхиальной астмы.9Научная новизна1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
