Диссертация (1140527), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Впервые проведён комплексный анализ влияния степени тяжеститечения БА на временные показатели вариабельности сердечного ритмау больных молодого и среднего возраста.2. Впервые изучены гендерные особенности вариабельности сердечногоритма и дисперсии интервала QT у больных БА в период обострения.3. Впервые оценено влияние высоких доз бета-адреномиметиков навариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала QT у больныхс тяжёлой степенью бронхиальной астмы в период обострения.Практическая значимостьДоказана важность и целесообразность применения 24-часовогохолтеровского мониторирования ЭКГ с определением длительности идисперсии корригированного интервала QT, вариабельности сердечногоритма для своевременного выявления нарушений сердечного ритма убольных БА молодого и среднего возраста в стадии обострения.Положения, выносимые на защиту1. С увеличением тяжести течения бронхиальной астмы у больныхнаблюдаетсяпрогрессирующеевозрастаниечастотыитяжестинарушений ритма сердца.2.
Вариабельность сердечного ритма снижается с увеличениемстепенитяжестиБАиприпримененииингаляционныхсимпатомиметиков в дозах, превышающих среднетерапевтические.103. При увеличении продолжительности существования и степенитяжести БА происходит повышение дисперсии и длительностикорригированного интервала QT.4. Мужчины с обострением бронхиальной астмы, применяющиеингаляционныесимпатомиметикивдозах,превышающихсреднетерапевтические, имеют более низкие показатели вариабельностисердечного ритма.11Глава 1. Обзор литературы1.1.
Нарушения ритма сердца при бронхиальной астмеПо данным многочисленных исследований, у больных бронхиальной астмой могут отмечаться практически все виды нарушений сердечного ритма, а нередко и их сочетание [6, 27, 34, 148]. Нередко у больныхс бронхиальной обструкцией развивается внезапная смерть [123]. По некоторым данным, среди причин внезапной смерти при хронической дыхательной недостаточности важное место занимают желудочковыенарушения ритма [154].В ряде исследований показано, что у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне бронхообструктивногосиндрома, имеют место нарушения ритма сердца.
Е.В. Гембицкий и соавторы (1986) выявили нарушения ритма сердца у 92,3% больных сбронхиальной астмой [6]. Cочетание нескольких видов аритмий, в томчисле и жизнеугрожающих желудочковых, отмечалось у 89-93% больных. Последние регистрировались у половины больных с тяжёлой дыхательной недостаточностью [6, 34].A.Klitzke et al. обнаружили сложные наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма сердца более чем у половины больных с выраженной бронхиальной обструкцией [91]. Достоверной связи между характером нарушений сердечного ритма и степенью бронхиальной обструкции выявлено не было.По данным Н.А.Мазура, у больных с бронхообструктивным синдромом наиболее часто встречаются синусовая тахикардия, предсердная12и желудочковая экстрасистолия, предсердная моно- , многофокусная тахикардия и фибрилляция предсердий [19].Отрицательное влияние желудочковых нарушений ритма на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и летальность было показано в многочисленных исследованиях [55;90].
За последние 30 лет появились многочисленные данные о неблагоприятном влиянии повышения частоты сердечных сокращений на прогноз. Ещё в классическомФремингемском исследовании была взаимосвязь повышенной ЧСС илетальности от сердечно-сосудистых причин, особенно в результате внезапной сердечной смерти у мужчин в возрасте 35-64 лет [91]. Исследователи из Финляндии, проанализировав результаты исследования более10 тысяч лиц молодого и среднего возраста, пришли к выводу о том, чтоповышение ЧСС в покое – важный независимый, хотя и неспецифический предиктор смертности в общей популяции.
Они связывали данноевлияние с артериальной гипертензией, которая нередко ассоциируется сповышенной ЧСС [122]. Авторы итальянского исследования MATISSпроанализировали взаимосвязь между ЧСС и смертностью от различныхпричин [127]. Было показано, что в группе лиц с наивысшей ЧСС в покое относительные риски смертности от всех причин, сердечнососудистых и несердечно-сосудистых осложнений составили 2,7, 2,5 и2,9, соответственно, в сравнении с лицами с самыми низкими показателями ЧСС.В проспективном когортном исследовании, основанном на сведениях из Голландского национального регистра причин смерти (2014),было показано, что повышение ЧСС в покое – сильный и независимыйфактор риска смерти от всех причин у больных ХОБЛ [147].
С каждым13повышением ЧСС на 10 ударов в минуту относительный риск летального исхода увеличивался на 21%.К эффекторным механизмам неблагоприятного влияния тахикардии на кардиоваскулярный риск относят усиление нагрузки на миокарди сосуды, приводящее к повышению ригидности сосудистой стенки иускорению развития атеросклероза [126].Интересной является гипотеза о роли инсулинорезистентности какфактора, опосредующего повреждающее действие тахикардии на сердечно-сосудистую систему. Экспериментальные исследования показали,что длительная стимуляция бета-адренорецепторов скелетных мышцприводит к повышению числа инсулинорезистентных мышечных волокон.
Высказано предположение, что при длительном доминированиисимпатических влияний, сопровождающихся тахикардией, возникаетинсулинорезистентность,которуюотносяткважнымпатофизиологическим факторам развития артериальной гипертензии,гиперхолестеринемии и гипергликемии [117].У больных с бронхообструкцией развивается и прогрессирует повышение автоматизма синусового узла и отсутствует урежение частотысердечных сокращений в ночные часы [49].
Описано возникновениесердечных аритмий во время периодов ночной гипоксемии у больныхобструктивными заболеваниями лёгких [6].Согласно результатам исследования С.С.Пластининой (2009), основной разновидностью нарушения ритма при БА являются синусоваятахикардия (98% пациентов), частые желудочковые и наджелудочковыеаритмии (до 15-20% пациентов с тяжёлой БА) [27].141.2. Механизмы развития аритмий при бронхиальной астме и рольингаляционных симпатомиметиковЭтиологические факторы и патогенез аритмий у больных БА изучены недостаточно.
Ранее выделялись следующие факторы аритмогенеза при бронхиальной астме: гипоксия, ацидоз, ишемия миокарда, гипокалиемия, легочная гипертензия и гемодинамическая перегрузка правыхотделов сердца (в основном при длительном и неконтролируемом течении заболевания) [78, 133]. В последние годы к этим механизмам добавились удлинение интервала QT [124], гиперкатехоламинемия (в томчисле с развитием стресс-индуцированной кардиомиопатии типаТакоцубо) [115].
Особое место в ряду причин развития аритмий, в томчисле фатальных, при БА вот уже почти 50 лет отводится применениюбета-агонистов короткого и пролонгированного действия [63, 79].К основным причинам аритмий при бронхиальной обструкциитрадиционно относят гипоксию и связанную с ней гипоксемию. Последняя вызывает выраженные электрофизиологические изменения в миокарде (нарушение реполяризации, снижение электрической активности).Развивается дистрофия миокарда с уменьшением сердечного выброса,нарушением кислотно-щелочного равновесия, что является триггеромвозникновении аритмий [6].
В условиях гипоксии и гипоксемии по мерепрогрессирования дыхательной недостаточности происходит последовательное изменение метаболических процессов: начальная умеренная гипервентиляция, сопровождающаяся дыхательным алкалозом, сменяетсявыраженной дыхательной недостаточностью с повышением PaCO2 иразвитием дыхательного ацидоза. Последний также регистрируется у15больных с выраженной эмфиземой легких [4]. Как алкалоз, так и ацидозмогут приводить к развитию сердечных аритмий вследствие нарушенияэлектролитного баланса. При остром алкалозе внеклеточный калий переходит внутрь клетки, его концентрация в плазме снижается. Гипокалиемия приводит к повышению потенциала покоя мембраны кардиомиоцитов и увеличивает длительность потенциала действия и рефрактерного периода – все эти процессы участвуют в развитии аритмий потипу re-entry [87].Гипоксия и гиперкапния в альвеолах при бронхообструктивныхзаболеваниях вызывают сужение артериол легких и способствуют формированию легочной гипертензии (рефлекс Эйлера-Лильестранда).Нарушение вентиляции альвеол сопровождается перераспределениемкровотока и ещё большим повышением давления в системе легочной артерии [69].
Кроме того, во время приступа БА развивается повышениевнутригрудного давления вследствие кашля и сужения просвета бронхов, что приводит к нарушениям биомеханики дыхания, усиливающимстепень лёгочной гипертензии [12].Выраженная легочная гипертензия приводит к гемодинамическойперегрузке правых отделов сердца с увеличением их объема, что такжеспособствует развитию нарушений ритма сердца [34, 76].
При длительном и неконтролируемом течении бронхиальной астмы постепенно развивается гипертрофия миокарда правого желудочка с фиброзными егоизменениями и последующей дилатацией, что способствует возникновению электрофизиологической неоднородности миокарда и ухудшенияпроводимости с образованием путей "re-entry" [08]. Нарушение функцииправого желудочка обычно ассоциировано с систолической дисфункци16ей левого желудочка вследствие артериовенозного шунтирования суменьшением конечного диастолического объёма[58].
В результатенаблюдается ишемия миокарда, сопровождающаяся электрической нестабильностью его участков [52].Определённую роль в развитии сердечных аритмий могут играть ипсихоэмоциональные расстройства, возникающие в период обостренияосновного заболевания и усиления гипоксии [14]. Психосоциальныйстресс обычно сопровождается нейровегетативным дисбалансом с выраженной стимуляцией симпато-адреналовой системы и выработкойбольшого количества катехоламинов, оказывающих прямое токсическоепроаритмогенное действие на миокард [17].В изучении регуляторных процессов организма большой интереспредставляет исследование вариабельности сердечного ритма.
Благодаря изучению ВСР была установлена тесная связь между нарушениямиавтономной нервной регуляции с жизнеопасными аритмиями и внезапной смертью. Риск последней резко возрастает при существенном увеличении симпатической и падении парасимпатической активности [36,61]. Для обструктивных болезней лёгких характерно значительное снижение общей мощности спектра сердечного ритма за счёт низко- и высокочастотной областей спектра [22].Многие авторы связывают увеличение смертности от БА с активным использованием бронходилататоров [11, 103]. Увеличение частотывнезапной смерти у больных БА лиц молодого возраста было впервыеотмечено в 50-60-х годах в странах Западной Европы, когда впервые нафармацевтическом рынке появился аэрозоль изопротеренола – низкоселективного бета-агониста короткого действия [79]. В начале 1980-х гг.17произошло повышение смертности от БА среди детей в Новой Зеландии,совпавшее с началом активного использования другого короткодействующего бета-агониста фенотерола [109].
Указанные события объяснялись по-разному: недостаточной селективностью препаратов, их побочным кардиотоксическим действием, приобретённой резистентностьюк бета-агонистам, а также снижением дозы или отменой применявшихсясовместно глюкокортикостероидов [128].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
