Диссертация (1140312), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Однако, притакого рода реконструкциях встречаются осложнения (около 12 % случаев),почти половина из них связана с развитием воспалительных изменений, внекоторых случаях пластины могут вызывать у пациентов болевыеощущения и дискомфорт [55, 56, 62, 74].При широком спектре современных вариантов реконструкции среднейзоны лица, пластических материалов и хирургических доступов, насегодняшний день не существует унифицированного протокола по ведениюбольных с травмами средней зоны лица, вопросы по выбору показаний коперации, срокам хирургического вмешательства и техники выполненияоперации остаются дискутабельными [7, 9, 10, 18, 28, 29, 55, 56].Отдельного подхода к лечению требуют кранио-орбито-фациальныетравмы, который предусматривает проведение хирургического лечения втечение первых 12-72 часов после получения травмы, при тяжелом состояниипациента оперативное вмешательство желательно провести в течение первых2недель.Задержкаформированиюпроведениятяжелыхоперативногоэстетическихлеченияиприводиткфункциональныхпосттравматических деформаций [3, 28, 29].Лечение посттравматических дефектов и деформаций средней зоны лицаявляется отдельной и сложной проблемой.
Предоперационное планированиеиграетздесьважнейшуюрольвместесвыборомоптимальногохирургического доступа и техникой операции. Многие авторы отмечают, чтооперация должна быть проведена, по возможности, одномоментно с32восстановлением не только костных контрфорсов, но и устранениемдефектов мягких тканей [36, 80].В случае если хирургическое лечение было проведено некорректно,осложнения посттравматических орбитальных деформаций включают в себядиплопию,энофтальм,нарушениедвиженияглаз,нарушениечувствительности и иннервации, нарушение зрительных функций вследствиеувеличенного объёма орбиты [112, 117, 122].Несмотрянаналичиекорректныхрекомендацийполечениюпострадавших, в нашей стране доля пациентов с посттравматическимидефектами и деформациями все еще возрастает, вероятнее всего, из-заотсутствия унифицированного протокола по лечению и реабилитации такихпациентов [7, 9, 10, 18, 28, 29, 55, 56].Несмотря на наличие множества подходов и техник хирургическоголечения, не стоит забывать о возможностях консервативного лечения притравмах средней зоны лица [51, 52, 91, 117].
В некоторых случаях этоэффективно помогает при геморрагических состояниях, при профилактикерубцеваниямягкихтканей,дляподготовкипациентакоперации.Консервативное лечение чаще всего включается в себя поддерживающую истимулирующуютерапию,физиотерапевтическоелечениеспротеолитическими ферментами, использовании призматической коррекциии другие и направлено на успешную и эффективную реабилитациюпациентов с травмами средней зоны лица [50-52].Нескоординированность действий врачей смежных специальностей,позднее обращение пациентов, неудовлетворительная диагностика на уровнестоматологических поликлиник и непрофильных отделений часто приводит кформированиюстойкихдеформацийднаорбиты,выраженныхфункциональных и эстетических нарушений, требующих в дальнейшемсложного хирургического вмешательства с длительной реабилитацией [7, 9,10, 18, 28, 29, 55, 56].331.5. Методы обработки изображений до и после хирургического леченияВ связи с постоянным техническим развитием на сегодняшний деньважнуюрольприобретаетразработкаметодовспециализированнойобработки изображений для получения дополнительной диагностическойинформации.
Использование данных методик предоставляет возможностьлечащему врачу выбрать тактику ведения пациента, спланировать ходоперативного вмешательства, что в свою очередь позволит повыситьэффективность и качество лечения и реабилитации данной категориипациентов [79, 93, 112].Среди широкого спектра осложнений травмы орбиты, двумя типичнымизначимыми последствиями травмы являются энофтальм и гипоглобус,основанные на посттравматическом увеличении орбитального объёма.Неадекватное восстановление может нарушить функцию и эстетику среднейзоны лица. В данном случае целью хирургического вмешательства являетсяуменьшение увеличенного объёма костных границ орбиты.
Считается, чтокритическими значениями для хирургической реконструкции орбитыявляется разница в позиции между двумя глазными яблоками равное 2 ммилиболеесогласноизмерениямвпередне-заднейплоскостипоэкзофтальмометрии Хертеля [98, 101, 119].Исследования по измерению объёмов орбит высоко гетерогенны.Данные, полученные в последних исследованиях более надежные из-за болееточных методов измерения и получения изображений чем в предыдущиедесятилетия.Исследованиясбольшойвыборкойнеобходимыдляутверждения точных математических измерений для предупрежденияраннего энофтальма более 2 мм, при котором необходима хирургическаяреконструкция стенок орбиты [98, 100, 116]. На сегодняшний день и порезультатам опубликованных работ, хирургическая реконструкция орбитдолжна быть показана при дефекте стенки орбиты более 2 см2, и когда объёморбиты увеличивается более чем на 1,62 см3 или более чем на 10-15% [78, 89,34106].
Анализ расчёта объёмов показал, что увеличение орбитального объёмабольше чем на 5% может считаться достаточным для появления клиническизначимого энофтальма [97].Попытки точного измерения объёмов орбит были сделаны давно,однако результаты исследований еще не нашли широкого применения вклинической практике. Многие исследования показывают, что наиболеедостоверные результаты измерений орбитального объёма получаются прииспользовании КТ [94, 105-108].Однако, несмотря на технический прогресс, все еще остается сложнымидентифицироватьпациентов,находящихсявгрупперискаповозникновению энофтальма с травмой орбиты, так как отек и гематомамягких тканей орбиты, возникшие в ответ на травму, могут скрытьэнофтальм величиной до 3 мм [77, 78, 91].Многие опубликованные исследования в последние годы показали, чтоувеличение орбитального объёма прямо коррелирует с развитием и тяжестьюэнофтальма [91-97, 101, 105, 117].Многие авторы отмечают, что 3D-оценка объёма пролабирующегокомпонента в дополнении к 2D-оценке дефекта стенки орбиты может бытьнеобходима для определения тактики ведения пациента и обеспеченияадекватногохирургическогорезультата.Предыдущиеисследованияпоказали, что размер измеренного при помощи 2D-оценки орбитальногодефекта при КТ на дооперационном этапе может спрогнозировать развитиепоследующего энофтальма в позднем послеоперационном периоде [101, 108].Мансон и другие установили, что дефект стенки орбиты более 2 см2 можетпривести к значительному смещению глазного яблока в заднем отделеорбиты более, чем на 3 мм [97, 107].После репозиции скуловой кости без контроля состояния дна орбиты у8% пациентов в течение последующих 2 недель после операции возникаетсмещение глазного яблока из-за дефекта дна орбиты [36, 37].35Смещение глазного яблока является одним из серьезных нарушений приострой травме и посттравматической деформации средней зоны лица,приводящее к диплопии.
Для устранения эно- или гипофтальма необходимоточное определение величины этого смещения. На настоящий моментпринятые в офтальмологии методики таких измерений являются недостаточно точными [36, 37].В 2008 году Караян А.С. и соавт. предложили методику измеренияпосттравматического эно- и гипофтальма с использованием фронтальных иаксиальных срезов МСКТ. Пациенты с посттравматическими деформациямибыли разделены на 3 категории: 1-я – пациенты с легкой степеньюэнофтальма (до 2 мм), 2-я – пациенты со средней степенью энофтальма (от 2до 4 мм), 3-я – пациенты с тяжелой степенью энофтальма (более 4 мм) [36,37].Многие авторы придают особую значимость знанию нормальнойанатомии орбиты и измерению линейных размеров горизонтального ивертикального входа в орбиту, длины орбиты, длины вершины орбиты,горизонтального размера входа в вершину орбиты [87, 88].Также были разработаны методики измерения линейных размероворбиты и оценки дистопии глазного яблока по данным МСКТ припосттравматических дефектах и деформациях орбиты по специальноймультипланарной реконструкции (МПР) в косо-сагиттальной плоскости,методика измерения горизонтальных размеров глазницы, включая методикуоценки дистопии глазного яблока в верхне-нижнем направлении на сторонеповреждения (гипофтальм), методику оценки дистопии глазного яблока впередне-заднем направлении на стороне повреждения (энофтальм).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
