Диссертация (1140312), страница 5
Текст из файла (страница 5)
МСКТ является наиболееинформативным и перспективным методом диагностики травм глаза иструктур орбиты, в определении точной локализации и глубины залеганияинородных тел, состоянии глазодвигательных мышц [3, 14, 15, 36, 71, 72, 80,117, 118].26Наиболее оптимальным протоком исследования является получениетонких аксиальных КТ срезов с преобразованием их в мультипланарныереконструкции [14, 36, 49, 70].Функциональнаямультиспиральнаякомпьютернаятомография(фМСКТ).Приповрежденияхстенокорбитычастопроисходиттравмыглазодвигательных мышц, заключающееся в ограничение их подвижностииз-за защемления, смещения или рубцовой фиксации.
При острой травмеоценка повреждений мягкотканных орбиты на основании клиническойкартины(особенно при выраженном отеке, наличии сочетанных икомбинированных повреждений) нередко затруднена [16, 17, 86-88].Функциональная МСКТ считается неинвазивным и низкодозовымметодом в диагностике травматических повреждений прямых мышц глаза.Исследование заключается в проведении МСКТ орбит в различныхнаправлениях взора, анализе изменений положения и поперечного сеченияэкстраокулярных мышц по данным видеорегистрации для последующегоанализа сократительной активности мышц, локализации и протяженностирестрикции для определения тактики ведения пациентов [16, 17, 54, 72, 8487].Методика фМСКТ дает возможность не только детализировать характерповреждения и расположение окружающих структур, но и оценить движенияи сократительную способность прямых мышц глаза. Данные фМСКТпозволяют более точно определить механизм рестрикции и разработатьоптимальную тактику лечения, уточнить показания и объем хирургическоговмешательства при деформациях орбиты.
Метод ФМСКТ открываетпринципиально новые перспективы неинвазивной визуальной диагностикипри повреждениях прямых мышц глаза [16, 17, 86-88].27Конусно-лучевая компьютерная томография.На сегодняшний день широко обсуждаются вопросы примененияконусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) при поврежденияхлицевого скелета [14, 43, 52, 84].КЛКТ является рентгенологическим методом диагностики с коническойформой пучка излучения. По данным многих отечественных и зарубежныхавторов лучевая нагрузка при КЛКТ в разы ниже по сравнению с МСКТ [106,112, 115, 120]. Технические характеристики КЛКТ находятся на пике своегоразвития, существует множество программных приложений, которые,помимомультипланарныхпланироватьиимоделироватьтрёхмерныхреконструкций,хирургическоелечение,позволяютосуществлятьпослеоперационный мониторинг [104, 110, 112-114].К техническим преимуществам КЛКТ можно отнести следующиехарактеристики:возможностивысокоепостроениякачествоизображениймультипланарныхивкостном3Dрежиме,реконструкций,относительно небольшая лучевая нагрузка и время выполнения исследованияпо сравнению с МСКТ, удобное (чаще в положении сидя или стоя)позиционирование пациента, множество дополнительных приложений ипрограмм для планирования и виртуального моделирования различных видовхирургического лечения [43, 52, 84, 114, 120].
Ограничением метода являетсяпрактически полное отсутствие дифференцировки мягких тканей, чтовыражается в затрудненной визуализации структур мягкотканной плотности[84, 101, 106, 112, 115, 120].Встречаютсяединичныепубликацииовозможностиинтраоперационного контроля репозиции поврежденных костных структур спомощью КЛКТ [43, 114].На этапах послеоперационного обследования пациентов одной изважнейших задач лучевого исследования является выявление возможныхдеструктивных изменений костной ткани у пациентов с реконструкцией28лицевого скелета, а также контроль правильного положения имплантатов иметаллоконструкций [43, 115, 120].
Ввиду технических особенностей,артефакты при КЛКТ выражены значительно меньше по сравнению с МСКТ[43, 114, 120]. Это преимущество позволяет использовать КЛКТ вотдаленном послеоперационном периоде для оценки состояния костнойткани в зонах непосредственного контакта с металлическими элементами дляраннего выявления возможных костно-деструктивных изменений. КЛКТможетбытьиспользованадлявизуализацииимплантатовиметаллоконструкций, включая оценку их объема, формы и положения, атакже соответствие конфигурации костных границ неповрежденной областис противоположной стороны [106, 112, 115, 120].Ультразвуковое исследование.Ультразвуковое исследование (УЗИ) является важным дополнительнымметодом в диагностике повреждений лицевого скелета и структур орбиты,позволяющим выявить гемофтальм, отслойку сетчатки, а также оценить этисостояния в динамике [11, 12, 69, 70, 82].
В последние годы методультразвуковой диагностики высокого разрешения получил более широкоераспространение в офтальмологической практике. Преимущество УЗИсвязано с его доступностью, высокой информативностью и разрешающейспособностью, узким кругом противопоказаний [14, 52, 69, 83].Важную диагностическую ценность ультразвуковой метод имеет приналичии кровоизлияний в переднюю камеру и в стекловидное тело, придислокациях хрусталика, отслойках сетчатки. УЗИ позволяет выявлятьинородные тела и судить о глубине их залегания. Применение цветногодопплеровского картирования при травмах глаза позволяет оценить сосудыглазного яблока в динамике дает важные данные о прогнозе функции глаз,диагностике воспалительных осложнений [48, 49, 68, 69, 72].УЗИ позволяет быстро и неинвазивно провести биометрию.
Однако этотметод диагностики с учетом топографических особенностей костной орбиты29не дает возможности получить информацию о состоянии мягких тканейорбиты, локализующихся у ее вершины. Также при проведении УЗИ из-заиндивидуальных анатомических особенностей лицевого скелета нередковозникают сложности с визуализацией некоторых мягкотканых структур,особенно у пациентов с выраженным энофтальмом [11, 12, 14, 69, 70].Магнитно-резонансная томография.Применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностикетравм челюстно-лицевой области имеет существенные ограничения. Этосвязанострудностьюобнаружениямелкихкостныхотломков,обызвествлений, с появлением выраженных артефактов от движенийпациентов, длительностью процедуры, а также с противопоказанием дляпроведения этого исследования при наличии металлических инородных тел[14, 48, 80, 99].Помимоотсутствияионизирующегоизлученияивозможностиполучения изображения в различных плоскостях МРТ может показатьсостояние зрительного нерва, экстраокулярных мышц глаза, орбитальнойклетчатки и глазного яблока.
Отмечается и хорошая визуализация вершинорбит, при этом невозможно оценить состояние костных стенок орбиты [14,48, 49, 52, 69, 70, 72, 80].1.4. Лечение травматических повреждений средней зоны лицаПациенты с травмами средней зоны лица нуждаются в стационарномлечениив 85% случаевспециализированные[77,78].Причелюстно-лицевыегоспитализациистационары,напациентовдолювтравмлицевого черепа приходится 30%-40%, что составляет почти 21% от общегочисла травмированных пациентов в лечебных учреждениях [74].По мнению многих авторов в отношении повреждений средней зонылица хирургическое лечение должно быть оказано в течение первых 2 недельпосле получения травмы с целью достижения оптимальных результатовреконструктивных вмешательств.
Далее начинаются процессы абсорбции30костныхфрагментовфиброзно-рубцовыхиобразованияизменений,костнойнеправильноемозоли,формированиесрастаниекостныхфрагментов, что приводит к сложностям в репозиции анатомическихструктур. Лечение, которое оказывается пациентам после 2 недель отмомента получения травмы, считается отсроченным и основано напринципах лечения развивающихся посттравматических деформаций [36,118].Несмотря на то, что сроки проведения хирургического лечения все ещеразнятся, абсолютно все авторы сходятся во мнении, что ведение пациентов стравмами средней зоны лица должно осуществляться мультидисциплинарнос участием челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, пластическиххирургов, оториноларингологов и других специалистов [36, 77, 78].Критериями успешного хирургического лечения служат правильновыбранные сроки операции, хирургический доступ и тактика проведенияоперации с корректным выбором различных материалов для реконструкции[74].За последние годы, применение новых технологий в челюстно-лицевойхирургии и исчерпывающий знание комплексной анатомии внутреннихструктур орбиты, способствовало эволюционированию тактики веденияпациентов с травмой орбиты.
Энофтальм, как частое осложнение травмыорбиты, может проявиться не сразу, и часто диагностируется на позднихстадиях и неадекватно лечится. Ведение пациентов с энофтальмомпредставляет трудности и может быть непредсказуемым из-за последствий,связанных с неконтролируемой реакцией тканей внутри орбиты следуемой затравмой костных стенок орбиты или недиагностируемыми переломамистенок орбиты [89, 90].Для восстановления стенок орбиты используются различные материалы:аутотрансплантаты,аллотрансплантаты,ксенотрансплантаты,31рассасывающиеся материалы, металлические пластины, аллопластическийзаменитель костной ткани [113].При реконструкции костных структур средней зоны лица применяютсяразличныеэлементыметаллоостеосинтеза(титановыемини-имикропластинами, конструкции из никелида титана с эффектом памятиформы), в основе которого стабильная фиксация костных фрагментов сисключением их подвижности и травматизации регенерата.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
