Диссертация (1140289), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В данном случае определение степенитяжести риносинусита основано на субъективных ощущениях больного,который может неправильно оценить свое состояние.Определениериносинуситапостепениклиническимтяжестисимптомамтойилиинойзаболеванияэффективно и требует динамического наблюдения за больными.неформывсегда70Глава 4.СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.4.1. ДИНАМИКА ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХТЕЧЕНИЯ РИНОСИНУСТА.Определение степени тяжести риносинусита строится, на основанииклинической картины заболевания, основываясь в значительном количествеслучаев на субъективных симптомах (EPOS 2012; Рязанцев С.В., 2015; ICARRS 2016), что не всегда приводит к полноценности определения степенитяжести заболевания в связи с отсутствием четких числовых параметровоценки.Тяжесть риносинусита зависит от степени выраженности системнойвоспалительной реакции, которая в свою очередь обусловлена иммуннымответом.
Иммунная регуляция на уровне дифференцировки Th-1 иTh-2хелперов позволяет реализовывать различные варианты воспалительнойреакции.Цитокиновыйбалансопределяетвыраженностьсистемноговоспаления (Черешнев В.А., 2015).Определение уровня цитокинов в сыворотке крови было проведено взависимости от тяжести воспалительного процесса.В I группе пациентов (с легкой степенью тяжести)цитокиновыйбаланс смещен в сторону противовоспалительных цитокинов (Таблица 6,рисунок 7).71Таблица 6 - Уровни цитокинов в сыворотке крови пациентов I группы.Цитокины M±m, пг/млКонтрольная ДостоверностьгруппаотличийM±m, пг/млIL-1β15,1±3,813,36±0,4р<0,001IL-42,54±1,421,91±0,1р>0,05IL-616,24±2,47,06±0,6р<0,01IL-812,48±2,58,77±1,9р>0,05IL-1032,56±4,183,22±0,3р<0,001γIFN24,1±1,25,98±0,5р<0,001IL-1β пг/млIFNγ пг/млIL-4 пг/млIL-10 пг/млIL-6 пг/мл1 группаконтрольIL-8 пг/млРисунок 7 - Цитокиновый баланс в I группе пациентовВо II группе пациентов (средняя степень тяжести) отмечена активациякак провоспалительного звена, так и противовоспалительного (Таблица 7).Цитокиновый баланс практически не смещен (Рисунок 8).72Таблица 7 - Уровни цитокинов сыворотке крови пациентов II группы.Цитокины M±m, пг/млКонтрольнаягруппаДостоверностьM±m, отличийпг/млIL-1β31,07±4,93,36±0,4р<0,001IL-418,42±2,51,91±0,1р<0,001IL-619,51±1,97,06±0,6р<0,001IL-818,9±2,618,77±1,9р<0,01IL-1021,31±4,313,22±0,3р<0,001γIFN16,5±2,55,98±0,5р<0,01IL-1β пг/млIFNγ пг/млIL-4 пг/млIL-10 пг/млIL-6 пг/мл2 группаконтрольIL-8 пг/млРисунок 8 - Цитокиновый баланс во II группе пациентовВ III группе пациентов (с тяжелой степенью) увеличены концентрациипровоспалительных цитокинов на фоне достаточно низких значенийпротивовоспалительных (Таблица 8).
Цитокиновый баланс смещен в сторонупровоспалительных цитокинов (рисунок 9).73Таблица 8 - Уровни цитокинов сыворотке крови пациентов III группы.Цитокины M±m, пг/млКонтрольная ДостоверностьгруппаотличийM±m, пг/млIL-1β68,21±7,53,36±0,4р<0,0001IL-412,06±1,281,91±0,1р<0,001IL-640,16±6,47,06±0,6р<0,001IL-826,4±2,538,77±1,9р<0,001IL-1012,25±2,263,22±0,3р<0,001γIFN14,27±0,745,98±0,5р>0,05IL-1β пг/млIFNγ пг/млIL-4 пг/млIL-10 пг/млIL-6 пг/мл3 группаконтрольIL-8 пг/млРисунок 9 - Цитокиновый баланс в III группе пациентовПри проведении сравнения средних выборочных в группах больных спомощью однофакторного дисперсионного анализа с последующей оценкойпопарных сравнений достоверные отличия в группах пациентов былинайдены в отношении IL -1β и IL-10 (Таблица 9).74Таблица 9 - Уровни цитокинов в зависимости от степени тяжестириносинусита.ЦитокиныIL-1βp по сравнению с 1 гр.p по сравнению с 2 гр.p по ср.
с контрольной гр.Множествен. сравнениеIL-4p по сравнению с 1 гр.p по сравнению с 2 гр.p по ср. с контрольной гр.Множествен. сравнениеIL-6p по сравнению с 1 гр.p по сравнению с 2 гр.p по ср. с контрольной гр.Множествен. сравнениеIL-8p по сравнению с 1 гр.p по сравнению с 2 гр.p по ср. с контрольной гр.Множествен. сравнениеIL-10p по сравнению с 1 гр.p по сравнению с 2 гр.p по ср. с контрольной гр.Множествен. сравнениеγIFNp по сравнению с 1 гр.p по сравнению с 2 гр.p по ср. с контрольной гр.Множествен. сравнениеI группа(n=52)15,1±3,81II группа(n=33)31,07±4,9р<0,001III группа Контроль(n=35)(n=31)68,21±7,5 3,36±0,4р<0,0001р<0,001р<0,001р<0,001 р<0,001р<0,0012,54±1,42 18,42±2,5 12,06±1,28 1,91±0,1р<0,001 р<0,001р<0,01р>0,05р<0,001р<0,001р<0,116,24±2,3 19,51±1,940,16±6,47,06±0,6р<0,01р<0,001р<0,001р<0,05р<0,001р<0,001р<0,112,48±2,518,9±2,61 26,4±2,538,77±1,9р<0,01р<0,001р<0,01р>0,05р<0,01р<0,001р<0,132,56±4,18 21,31±4,31 12,25±2,26 3,22±0,3р<0,001р<0,001р<0,001р<0,001р<0,001р<0,001р<0,00124,1±1,216,5±2,514,27±0,74 5,98±0,5р<0,01р<0,05р<0,01р<0,05р<0,01р>0,05р<0,5IL -1β инициирует и регулирует воспалительную реакцию, а IL-10является его антагонистом.
Величина соотношения провоспалительных и75противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови свидетельствует обактивности системного воспаления (Кетлинский С.А., Симбирцев А.С.).Соотношение провоспалительного IL -1β и противовоспалительногоIL-10 отражает степень выраженности воспалительной реакции. Нами былаизучена взаимосвязь этого показателя с различной степенью тяжестириносинусита.В I-й группе пациентов было отмечено превалирующее повышениеуровня противовоспалительного цитокина IL-10, по сравнению со всемигруппамисравнения:II-й,III-йиконтрольной(р<0,001).Уровеньпровоспалительного цитокина IL-1β был значительно ниже, чем во II-й, IIIй и контрольной группах (р<0,001). При этом системная воспалительнаяреакция, соответствовала легкой степени тяжести (Таблица 9).Во II-й группе больных уровни обоих цитокинов были повышены посравнению со всеми группами сравнения: I-й, III-й и контрольной (р<0,001)(Таблица 9).
Воспалительная реакция, проявленная клинически у больныхвторой группы, соответствовала средней степени тяжести заболевания.В III-й группе больных было отмечено превалирующее повышениеуровня провоспалительного цитокина IL-1β (р<0,001), который инициирует ирегулирует иммунный ответ, активизирует системную воспалительнуюреакцию. Уровень противовоспалительного цитокина IL-10 был резкоснижен по сравнению с остальными группами (р<0,001), что подтверждалоактивность воспаления (Таблица 9).Абсолютные значения уровней цитокинов в исследуемых группахимели значительный разброс, тогда как преобладание про- или противовоспалительного звена имело четкую направленность. Статистическийанализ полученных показателей выявил наиболее значимые отличия вотношении IL-1β и IL-10. Поэтому, для анализа степени активностивоспалительного процесса при РС была использована величина соотношенияуровнейэтихцитокинов.Посколькуименносоотношениеуровнейцитокинов, а не их абсолютные значения, наиболее полно отражают76направленность иммунной реакции и активность воспаления и могут бытьиспользованы в качестве критериев определения степени тяжести воспаленияпри РС.В I-й группе больных величина соотношения IL-1β/IL-10 составиламенее 1,3; во II-й группе больных величина соотношения IL-1β/IL-10составила от 1,3 до 5,5, включительно; в III-й группе величина соотношенияIL-1β/IL-10 составила более 5,5 (Рисунок.
10).I группаII группаIII группаIL-1βIL-1βIL-1β11.29-18.91 пг/мл26.17-35.97 пг/мл60.71-75.71 пг/млIL-10IL-10IL-1028.38-36.74 пг/мл17.01-25.62 пг/мл9.99-14.51 пг/млIL-1β/IL-10IL-1β/IL-10IL-1β/IL-10менее 1.3от 1.3 до 5.5более 5.5легкая степеньсредняястепеньтяжелаястепеньРисунок 10 - Величина соотношения IL-1β/IL-10 в группах пациентов.Таким образом, величина соотношения IL-1β/IL-10 менее 1,3 –соответствовалалегкой степени тяжести РС. Величина соотношения IL-1β/IL-10 от 1,3 до 5,5 – соответствовала средней степени тяжести РС.Величина соотношения более 5,5 - соответствовала тяжелой степени тяжестиРС.77На данный способ определения степени тяжести риносинусита полученПатент РФ № 2611389 от 21.02.2017 г.
(в соавт. Волков А.Г., СтагниеваИ.В.)Использованиеданногоспособаопределениястепенитяжестириносинусита может быть иллюстрировано примерами из клиническойпрактики.Пример 1.Больная К., 44 лет, история болезни № 247 обратилась в 1-еоториноларингологическое отделение МБУЗ ГБ№1 г. Ростова-на-Дону сжалобами на затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа.Температура тела 36,60С. Больна2 дня. При передней риноскопииопределили, что слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна,слизистая оболочка нижних носовых раковин инфильтрирована, общиеносовые ходы сужены, в просвете носовых ходов слизистый экссудат.Перегородка носа незначительно искривлена вправо. На компьютернойтомограмме (Рисунок 11) определялось снижение прозрачности в проекцииверхнечелюстных пазух.7879Рисунок 11- КТ больной К., 44 лет.Данныелабораторныхисследований:общийанализкрови–эритроциты 5,1 х1012/л, гемоглобин 139 г/л, лейкоциты 7,5 х 109/л,эозинофилы3%,палочкоядерныенейтрофилы3%,сегментоядерныенейтрофилы 56 %, лимфоциты – 30 %, моноциты 8 %, СОЭ 8,1 мм/ч.
СРБ 29,28 мг/лТестирование по ВАШ – 2 балла (Рисунок 12).80Рисунок 12 - ВАШ больной К., 44 лет.Диагноз – острый правосторонний максиллярный синусит, этмоидит.БольнойК.былопроведеноопределениестепенитяжестириносинусита по соотношению IL-1β к IL-10 . В сыворотке крови больной Т.до начала лечения определили уровни цитокинов IL-1β и IL-10, которыесоставили соответственно 11,4 пг/мл и 19,2пг/мл. Соотношение этихцитокинов составило 0,6, и, поскольку его величина была менее 1,3, степеньтяжести риносинусита определяли как легкую. Больная в госпитализации ненуждалась, было назначено адекватное лечение, согласно определениюстепени тяжести. Больная выздоровела через 5 дней, что былоподтверждено при повторном осмотре.Пример 2.Больной Н., 25 лет, история болезни № 689, поступил в 1-еоториноларингологическое отделение МБУЗ ГБ№1 г. Ростова-на-Дону сжалобами на затруднение носового дыхания, ощущение тяжести в областинадбровья.
Болен несколько дней, ранее не лечился. Температура тела 37,40С.81При передней риноскопии определили, что слизистая оболочка полости носагиперемирована, отечна, слизистая оболочка нижних носовых раковининфильтрирована, общие носовые ходы сужены, в просвете носовых ходовслизисто-гнойный экссудат. Перегородка носа незначительно искривленавлево. На компьютерной томограмме определялось снижение прозрачностив проекции верхнечелюстных и лобных пазух (Рисунок 13).82Рисунок 13- КТ больного Н., 25 лет.Данныелабораторныхисследований:общийанализкрови–эритроциты 4,8 х1012/л, гемоглобин 145г/л, лейкоциты 9,8 х109 /л,эозинофилы4%, палочко-ядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 52%,лимфоциты - 36%, моноциты 5%, СОЭ 12,7 мм/ч. СРБ -49,07мг/лТестирование ВАШ – 4 балла (Рисунок 14).83Рисунок 14 - ВАШ больного Н., 25 лет.Диагноз–острыйдвусторонниймаксиллярныйсинусит,левосторонний фронтит.БольномуН.былопроведеноопределениестепенитяжестириносинусита по соотношению IL-1β к IL-10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
