Диссертация (1140289), страница 14
Текст из файла (страница 14)
В общей структуре заболеваемости ЛОРорганов поражения носа и ОНП прочно заняли первое место как по частотеобращаемости в поликлинику, так и в группе больных, проходящих лечениев стационарных условиях (Пискунов Г.З., Пискунов С.З.,2006; Завалий А.А. исоавт., 2016). За последние десятилетия отмечен огромный прогресс вдиагностике и лечении различных форм риносинусита, однако, нилекарственные препараты, ни высокотехнологичная хирургия, не уменьшилипроцент заболеваемости риносинуситом и его осложнений.В настоящее время известно, что течение воспалительного процессаопределяется не только причинными факторами (токсическим, микробным ианатомическим) (Гофман В.Р.и соавт., 2000), но и происходит на фонеослабления иммунной защиты организма, вне зависимости от природыфактора, его вызывающего (Лавренова Г.В., 2015; Стагниева И.
В.,Симбирцев А.С., 2016). Накоплено много сведений об измененияхиммунного статуса у больных риносинуситом (Ященко М.И., 2005;Мельников О.Ф., 2006; Антонив В.Ф., 2007; Лавренова Г.В. и соавт., 2009;Семенюк Д.Ю. и соавт., 2013; Еременко Ю.Е., 2015), но так и не проведенасистематизация этих данных с целью их практического применения вежедневнойпрактикеврача-оториноларингологадляповышенияэффективности диагностики риносинуситов. Следует также отметить, чтодиагнозострогосинуситапродолжаетоставатьсяклинико-рентгенологическим (Волков А.Г., Пужаев С.И., 2014; Пискунов В.С., 2014),что не всегда позволяет определить характер и активность воспалительногопроцесса. Постановка правильного диагноза в значительной степени зависитот точности определения формы риносинусита и специфики воспалительногопроцесса в ОНП.
Диагностика риносинуситов проводится комплексно иосновываетсянаанализежалоббольного,анамнезезаболевания,106клиническихсимптомах,результатовинструментальныхметодовисследования.Из-за сходства клинической картины острого гнойного риносинусита иострой вирусной инфекции бывает сложно разграничить эти два процесса,определить степень тяжести заболевания и меры воздействия на процесс.В настоящее время дифференциальная диагностика катарального игнойного риносинусита является важной проблемой клинической практики.Это особенно актуально с точки зрения распространенности этих процессов:гнойное воспаление ОНП составляет 3-5% случаев, в остальных случаях этоотечно-катаральная форма заболевания (Свистушкин В.М., 2014).Целью нашей работы было улучшение объективной диагностикириносинусита путем изучения цитокинового статуса больных.Для работы были использованы материалы исследований 120 больныхострым риносинуситом,находившиеся на лечении в клинике кафедрыболезней уха, горла, носа Ростовского государственного медицинскогоуниверситетанабазеоториноларингологическихотделенийкрупнойгородской больницы в период с июня 2012 года по сентябрь 2014 года.Основным критерием включения стало наличие острого воспалительногопроцесса в слизистой оболочке носа и ОНП.
Так как основным предметомизучения стал иммунопатогенез, из исследования были исключены больные слюбыми проявления атопии в анамнезе (аллергические риносинуситы,поллиноз, другие аллергические заболевания), с полипами слизистойоболочки носа и ОНП, с одонтогенным риносинуситом, с орбитальными ивнутричерепнымириносинусогеннымиосложнениями.Больныесхроническими заболеваниями ЛОР органов, такими как хроническийтонзиллит, хронический ринит, хроническими соматическими заболеваниями(ИБС, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких),также не включались в исследование.107Все больные были разделены на три группы по степени тяжестириносинусита.I группу больных составили 52 больных с легкой степенью тяжестиострого риносинусита.II группу больных составили 33 больных со средней степенью тяжестиострого риносинусита.III группу больных составили 35 больных с тяжелой степенью острогориносинусита.В свою очередь каждая группа была распределена на две подгруппы:больные с катаральным воспалительным процессом составили подгруппу«А», с гнойным процессом – подгруппу «Б».При сравнении субъективных данных, полученных с помощью сборажалоб и анамнеза, а также оценки ВАШ больными степени тяжести своегозаболевания,иданныхобъективногообследования,намивыявленаопределенная диссоциация.
Субъективно больные оценивали свое состояниекак более легкое, чем выявлялось при их объективном обследовании.Поэтому определение степени тяжести риносинусита по клиническимсимптомамзаболевания, которые, как правило, неспецифичны и носятописательныйхарактер,недостаточноэффективноитребуетдополнительного динамического наблюдения за больным.Тяжесть риносинусита зависит от степени выраженности системнойвоспалительной реакции, которая в свою очередь обусловлена иммуннымответом. Иммунная регуляция на уровне дифференцировки Th-1 иTh-2хелперов позволяет реализовывать различные варианты воспалительнойреакции (Черешнев В.А., 2015).
Исходя из этого положения определениеуровня цитокинов в сыворотке крови было проведено в зависимости оттяжести воспалительного процесса.При сравнении средних выборочных значений в группах больных спомощью однофакторного дисперсионного анализа с последующей оценкой108попарных сравнений достоверные отличия в группах пациентов былинайдены в отношении IL -1β и IL-10.В I-й группе больных было отмечено превалирующее повышениеуровня противовоспалительного цитокина IL-10 (32,56±4,18), во II-й группебольных уровни обоих цитокинов были повышены ( IL-1β -31,07±4,9; IL-10 21,31±4,31), в III-й группе больных было отмечено превалирующееповышение уровня провоспалительного цитокина IL-1β (68,21±7,5), что непротиворечит данным литературы.
Первым в защитную реакцию организмапри действии патогенных факторов включается IL-1β,который играетключевую роль в развитии иммунитета, и инициирует иммунные процессы,стимулирует синтез белков острой фазы ицитокинов (СеребренниковС.Н.,2009), это подтверждается и нашими исследованими: у больных стяжелым течением (III группа) именно этот цитокин имеет повышенныезначения. В то же время наши данные указывают на то, что в группе с легкимтечением (I группа) превалирует цитокин IL-10, т.к. IL-10 являетсяантагонистом IL-1β, противовоспалительным цитокином.Нами была изучена взаимосвязь соотношения провоспалительного IL 1β и противовоспалительного IL-10, так как по исследованиям СимбирцеваА.С.(2008), она отражает степень выраженности воспалительной реакции.Наши исследования показали, что абсолютные значения уровнейцитокинов в исследуемых группах имели значительный разброс, тогда какпреобладание про- или противовоспалительного звена имело четкуюнаправленность.
Статистический анализ полученных показателей выявилнаиболее значимые отличия в отношении IL-1β и IL-10. Соотношениеуровней цитокинов, а не их абсолютные значения, наиболее полно отразилонаправленность иммунной реакции и активность воспаления. Этот факторбыл использован в качестве критерия определения степени тяжестивоспаления при риносинусите:1) В I-й группе больных величина соотношения IL-1β/IL-10 составиламенее 1,3;1092) Во II-й группе больных величина соотношения IL-1β/IL-10 составилаот 1,3 до 5,5, включительно;3) В III-й группе величина соотношения IL-1β/IL-10 составила более5,5.Нами доказано, что величина соотношения IL-1β/IL-10 менее 1,3 –соответствовалалегкойстепенитяжестириносинусита,величинасоотношения IL-1β/IL-10 от 1,3 до 5,5 – средней степени тяжести, величинасоотношения более 5,5- тяжелой степени тяжести риносинусита.Полученные данные указывают на возможность лечения больного с легкойстепенью тяжести амбулаторно, со средней степенью тяжести в дневномстационаре, с тяжелой степенью тяжести РС в условиях стационара.Данный способ определения степени тяжести риносинусита признаноригинальным и нами получен Патент РФ № 2611389 от 21.02.2017 г.
(всоавт.).Последнее время дифференциальная диагностика катарального игнойного воспаления построена на возрастании уровней С-реактивного белкаи прокальцитонина в плазме крови и требует высокой чувствительностиметодов измерения их концентраций (Вельков В.В., 2013). В своей работеопределение С-реактивного белка и прокальцитонина мы использовали какконтроль, так как синтез белков острой фазы зависит от пикового повышенияуровня провоспалительных цитокинов: IL-1β, IL-6, γIFN, TNFα (СимбирцевА.С., 2002). ДифференцировкаТ-клеток-хелперов в Th-1-лимфоцитыпроисходит при катаральном процессе, при гнойном воспалении – в Th-2.Для определения направленности иммунной реакции по Th-1 или Th-2 путимы использовали определение уровней цитокинов: для Th-1 - γIFN, TNF-α,IL-2, для Th-2 - IL-4, IL-6, IL-10, IL-13 ( Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001).В то же время абсолютные значения уровней этих цитокинов непозволяют произвести дифференциальную диагностику.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
