Диссертация (1140289), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В сыворотке крови больногоН. до начала лечения определили уровни цитокинов IL-1β и IL-10, которыесоставили соответственно 18,4 пг/мл и 6,3 пг/мл. Соотношение этихцитокинов составило 2,9 , и, поскольку его величина была от 1,3 до 5,5,включительно, степень тяжести риносинусита определяли как среднюю.Больной получал адекватное лечение, согласно определению степенитяжестириносинусита,вусловияхдневногостационара.Послепроведенного лечения больной выписан с выздоровлением на 5 день послегоспитализации.Пример 3.Больной Ч., 39 лет, история болезни № 964, поступил в 1-еоториноларингологическое отделение МБУЗ ГБ № 1 с жалобами на сильнуюголовную боль в лобной области, затруднение носового дыхания, общую84слабость.
Температура тела 38,50 С. При передней риноскопии быловыявлено: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отёчна,носовые ходы сужены, в просвете носовых ходов экссудат отсутствовал;перегородка носа искривлена вправо. Пальпация и перкуссия левойнадбровной области - умеренно болезненна. На компьютерной томографииопределялся экссудат в лобных, верхнечелюстных и клиновидных пазухах(Рисунок 15).858687Рисунок 15 - КТ больного Ч, 39 лет.В анализе крови – эритроциты 3,9 х1012 /л, гемоглобин 145 г/л,лейкоциты 10,8 х109 /л, нейтрофилы 66%, лимфоциты 24%, базофилы 10%,эозинофилы 0. СРБ – 54,06мг/л.Тестирование ВАШ – 8 баллов (Рисунок 16).Диагноз – острый двусторонний максиллярный синусит, двустороннийфронтит, этмоидит, левосторонний сфеноидитБольномуЧ.былопроведеноопределениестепенитяжестириносинусита по соотношению IL-1β к IL-10.
В сыворотке крови больного Ч.до начала лечения определили уровни цитокинов IL-1β и IL-10, которыесоставили соответственно 24,6 пг/мл и 3,23 пг/мл.88Рисунок 16 - ВАШ больного Ч., 39 лет.Соотношение этих цитокинов составило 7,6 , и, поскольку еговеличина была более 5,5, степень тяжести риносинусита определяли кактяжелую.
Больной получил лечение, согласно определению степени тяжестириносинусита, в условиях стационара. После проведенного лечения больнойвыписан с выздоровлением на 8 день после госпитализации.В зависимости от тяжести заболевания больных с риносинуситомможно лечить либо в условиях дневного стационара, либо амбулаторно, либов условиях стационара. Правильное и быстрое определение степени тяжестизаболевания позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и обеспечитьнаиболее эффективное лечение.Повышениеэффективностиопределениястепенитяжестириносинусита за счет использования объективных критериев оценки,позволяет четко быстро и однозначно определить степень тяжестизаболевания.Первым в защитную реакцию организма при действии патогенныхфактороввключаетсямногофункциональныйIL-1βцитокин(СеребренниковасширокимС.Н.,2009).спектромЭтодействия,89продуцируется Тh-1 клетками и играет ключевую роль в развитии ирегуляции неспецифической защиты и специфического иммунитета.
IL -1βинициирует и регулирует воспалительные, иммунные процессы, активируетнейтрофилы, Т- и В-лимфоциты, стимулирует синтез белков острой фазы идр. цитокинов (Тимчук Л.Э., 2007).Антагонистом IL -1β является IL-10, который продуцируется Тh-2клетками. IL-10 подавляет секрецию активированными моноцитами IL -1β.IL-10 является противовоспалительным цитокином (Чепель Э., 2008).Поэтому именно IL -1β и IL-10 были взяты для определения степенитяжести РС.Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, чтовычислениесоотношенияуровняпровоспалительногоIL-1βкпротивовоспалительному IL-10, позволяет более точно определить степеньтяжести РС, а следовательно выбрать более адекватную терапию.Величина соотношения IL-1β/IL-10 менее 1,3 – соответствует легкойстепени тяжести риносинусита. Величина соотношения IL-1β/IL-10 от 1,3 до5,5 – соответствует средней степени тяжести риносинусита.
Величинасоотношения более 5,5риносинусита.- соответствует тяжелой степени тяжести90ГЛАВА 5. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ5.1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАТАРАЛЬНОГО И ГНОЙНОГОРИНОСИНУСИТА.Дифференциальная диагностика острого катарального и гнойного РСопределяет дальнейшую тактику выбора метода лечения. «Классические»маркеры воспаления, такие как лейкоцитарная формула, СОЭ, показателииммунограммы имеют низкую специфичность и недостаточно надежны дляранней и точной диагностики (Gendrel D. Et al., 1999). Современныемикробиологические тесты отличаются высокой специфичностью, но времядля получения результатов требуется 24-48 часов (Антонова С.С., 2008).Более «надежными» маркерами тяжести воспалительной реакцииявляются уровни С-реактивного белка(СРБ) и прокальцитонина (ПКТ).Время измерения концентрации этих белков составляет от 30 минут до 2часов. Нормальные значения концентрации СРБ и ПКТ в плазме находятсяниже уровня 0,5 нг/мл (Старовойтова Е.В., 2007; Вельков В.В., 2008).
Прилокальных воспалительных процессах, к которым можно отнести и острыериносинуситы, уровень ПКТ составляет 0,5 – 2,0 нг/мл, уровень СРБ – 10 –100 мг/л (Вельков В.В.,2009; Бакрадзе М.Д., 2013). Такие незначительныеотличия этих показателей от нормы требуют высокой надежностиисследований. Дифференциальная диагностика вирусного и бактериальноговоспаления построена на возрастании уровней этих белков в плазме крови итребует высокой чувствительности методовизмерения их концентраций(Вельков В.В., 2013).Синтез белков острой фазы зависит от пикового повышения уровняпровоспалительных цитокинов: IL-1β, IL-6, γIFN, TNFα. Цитокинымодулируют направленность дифференцировки Th-лимфоцитов, обеспечиваяразличные варианты воспалительной реактивности (Симбирцев А.С., 2002).Дифференцировка Т-клеток-хелперов в Th-1 лимфоциты происходит при91катаральном процессе, при гнойном воспалении в Th-2. Основнымицитокинами Th-1-опосредованного иммунного ответа являются γIFN, TNF-α,IL-2, которые стимулирует цитотоксические Т-лимфоциты и естественныекиллеры.
Основными маркерами Th-2-опосредованного иммунного ответаявляются IL-4, IL-6, IL-10, IL-13 (Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001).Абсолютные значения уровней этих цитокинов не позволяют произвестидифференциальную диагностику. А вот преобладание цитокинов Th-1-путиили цитокинов Th-2-пути может свидетельствовать о развитии катаральногоили гнойного процесса.Дляпоискамаркеровдифференциальнойдиагностикиострогокатарального и гнойного риносинусита больные всех трех групп (Рисунок 1)были разделены на 2 подгруппы(А и Б) (Рисунок 2) по показателямклинического и дополнительных методов исследования: А – с катаральнымриносинуситом и Б – с гнойным риносинуситом.У всех больных определили «классические» маркеры воспалительногопроцесса по данным гемограммы и иммунограммы.Дополнительноопределяли уровни СРБ и ПКТ, для сравнительного анализа полученныхданных. В полученных группах исследовали уровни цитокинов.В Iгруппе больных легкой степени преобладали пациенты скатаральным воспалительным процессом - 39 больных (75%), с гнойным -13больных (25%) (таблица 10).92Таблица 10 - Показатели гемограммы и иммунограммы в I группе.ПоказательIа подгруппаn=39Интервал(min-max)Iб подгруппаn=13Интервал(min-max)КонтрольнаягруппаM±mЛейкоциты,109/лЭозинофилы,%П/яд.нейтрофилы,%С/яд.нейтрофилы,%Лимфоциты,%Моноциты,%СОЭ, мм/часCD 3+,%CD 3+, 109/лCD 4+,%CD 4+, 109/лCD 8+,%CD 8+, 109/лCD 16+, %CD 16+, 109/лCD 20+,%CD 20+, 109/лIg A, г/лIg G, г/лIg M, г/лЦИК, ед.СРБ, мг/лПКТ, нг/мл6,6-8,10-52-556-6330-382-44-750-611,3-1,733-400,4-0,617-290,3-0,412-240,4-0,66-180,2-0,41,5-3,68,4-13,011,3-2,226-11212,1-22,30,1-0,26,8-9,10-53-750-5821-292-86-1262-781,3-1,735-490,4-0,728-360,3-0,416-290,3-0,812-260,3-0,61,5-3,69,4-16,21,3-2,740-13424,2-40,10,3-0,54,5±0,51,5±0,51,2±0,558,2±241,6±21,5±14,3±161,3±31,1±0,137,4±20,8±0,126,3±20,7±0,115,1±20,4±0,111,5±30,3±0,11,1±0,28,1±1,50,9±0,140,8±106,5±2,00,01±0,01Уровни белков острой фазы в I группе незначительно отличались отгруппы здоровых лиц (рисунок 17).93400,4300,3200,2100,100СРБ, мг/лконтроль1б гнойный РС1 а катаральный РСПКТ, нг/млконтроль1 а катаральный РС1б гнойный РСРисунок 17 - Уровни белков острой фазы у больных I группы.Во II группе больных со средней степенью риносинусита преобладалипациенты с гнойным воспалительным процессом – 22 больных, чтосоставило 6,7%, с катаральным -11 больных (33,3%) (таблица 11).94Таблица 11 - Показатели гемограммы и иммунограммы во II группе.ПоказательIIб группаn=22интервал(min-max)10,5-12,32-64-1157-6426-302-616-2458-620,8-1,232-390,1-0,526-340,2-0,515-230,6-0,911-170,4-0,60,6-2,87,2-11,4КонтрольнаягруппаM±m,пг/млЛейкоциты,109/лЭозинофилы,%П/яд.нейтрофилы,%С/яд.нейтрофилы,%Лимфоциты,%Моноциты,%СОЭ, мм/часCD 3+,%CD 3+, 109/лCD 4+,%CD 4+, 109/лCD 8+,%CD 8+, 109/лCD 16+, %CD 16+, 109/лCD 20+,%CD 20+, 109/лIg A, г/лIg G, г/лIIа группаn=11интервал(min-max)8,4-9,62-63-1054-6223-322-68-1854-610,8-1,322-310,2-0,524-320,2-0,59-160,6-0,918-250,4-0,70,4-1,14,3-10,2Ig M, г/лЦИК, ед.СРБ(мг/л)ПКТ(нг/л)0,8-1,553-8724,4-35,60,3-0,50,9-1,462-11236,2-68,50,6-0,90,9±0,140,8±106,5±2,00,01±0,014,5±0,51,5±0,51,2±0,558,2±241,6±21,5±14,3±161,3±31,1±0,137,4±20,8±0,126,3±20,7±0,115,1±20,4±0,111,5±30,3±0,11,1±0,28,1±1,5Уровни белков острой фазы во II группе имели достоверные отличиямежду собой и от группы здоровых лиц (рисунок 18).95500,8400,6300,420100,200СРБ, мг/лконтроль2б гнойный РС2 а катаральный РСПКТ, нг/млконтроль2 а катаральный РС2б гнойный РСРисунок 18 - Уровни белков острой фазы у больных II группыIII группу больных с тяжелым риносинуситом составили больные сгнойным воспалительным процессом - 27, что составило 77,1%, скатаральным - 8 больных (22,9%) (таблица 12).96Таблица 12 - Показатели гемограммы и иммунограммы в III группе.ПоказательЛейкоциты,109/лЭозинофилы,%П/яд.нейтрофилы,%С/яд.нейтрофилы,%Лимфоциты,%Моноциты,%СОЭ, мм/часCD 3+,%CD 3+, 109/лCD 4+,%CD 4+, 109/лCD 8+,%CD 8+, 109/лCD 16+, %CD 16+, 109/лCD 20+,%CD 20+, 109/лIg A, г/лIg G, г/лIg M, г/лЦИК, ед.СРБ(мг/л)ПКТ(нг/л)IIIа группаn=8интервал(min-max)10,4-11,51-52-846-4838-421-514-2444-520,8-1,215-220,1-0,521-280,1-0,416-240,3-0,611-220,8-1,20,7-1,311,2-14,21,1-1,850-9041,5-58,40,4-0,7IIIб группаn=27интервал(min-max)11,7-16 ,41-66-1439-4535-411-624-4546-580,8-1,118-250,1-0,520-260,1-0,532-410,6-0,918-290,9-1,51,2-1,67,1-11,51,0-1,5100-14066,8-92,40,9-1,4КонтрольнаягруппаM±m,пг/мл4,5±0,51,5±0,51,2±0,558,2±241,6±21,5±14,3±161,3±31,1±0,137,4±20,8±0,126,3±20,7±0,115,1±20,4±0,111,5±30,3±0,11,1±0,28,1±1,50,9±0,140,8±106,5±2,00,01±0,01Уровни белков острой фазы в III группе имели достоверныеотличия между собой иот группы здоровых лицтечения воспалительного процесса (рисунок 19).и отражали тяжесть971002801,560140200,500СРБ, мг/лконтрольПКТ, нг/мл3 а катаральный РС3 б гнойный РСконтроль3 а катаральный РС3 б гнойный РСРисунок 19.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
