Диссертация (1140289), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Первичными мишенями IL-10 являютсялимфоциты и АПК. IL-10 реализует свой иммуносупрессивный эффектдействуя на Т-клетки и посредством АПК (Fiorentio D, et al.,1991;SteinbrickK. et al.,1997). IL-10 ингибирует синтез провоспалительных цитокинов;периферические моноциты крови чувствительны к IL-10. Он способенпредотвротить дифференцировку моноцитов в тканевые макрофаги идендритныеклетки,которыеважныдляосуществленияфункциипредставления антигена Т-клетками (Bancherean J.
et al.,2003). IL-10супрессируетпродукциюпровоспалительныхцитокиновиантигенпредставляющую функцию дендритных клеток и макрофагов (de WallMalefyt K. et al.,1991; Fiorentino D. et al.,1991; Romagnani S.,1995). IL-10является ингибитором клеточного иммунитета( Spits H., de Waal Malefyt R.,1992). IL-10 может вызвать изменение направленности иммунитета переводяего из Th1 в Th2 зависимый иммунный ответ. IL-10 влияет на В-клетки:предотвращаетапоптозиусиливаетдифференцировкуВ-клетоквплазматические клетки, продуцирующие Ig М( Levi Y., Brouet J.1994).
IL-1031играет роль во включении синтеза иммуноглобулинов. IL-10 активирует NKклетки, способствуя увеличению их цитотоксичности. Поэтому IL-10 нельзясчитать полностью иммуносупрессивным цитокином.Фактор некроза опухоли альфа является центральным медиаторомиммунитета и воспаления. Фактор некроза опухоли регулирует многиеиммунные процессы влияя на апоптоз иммуноцитов, нормальных излокачественно перерожденных клеток (Ярилин А.А.,1999). Фактор некрозаопухоли имеет ярко выраженные системные эффекты, которые на прямуюзависят от концентрации в кровотоке.
В результате высвобождения факторанекроза опухоли повышается проницаемость капилляров, повреждаетсяэндотелий сосудов, возникает внутрисосудистый тромбоз (Costa S.K., 2006).Существует три основных направления действия TNF: цитотоксическое,направленное на клетки опухоли или клетки, пораженные вирусами;иммуномодулирующее и противовоспалительное, вызываемое активациеймакрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и эндотелиальных клеток (КозловВ.К., 2010).1.3 Диагностика риносинуситов.Постановка правильного диагноза в значительной степени зависит отточности определения формы риносинусита и специфики воспалительногопроцесса в пазухах.
Диагностика риносинуситов проводится комплексно иосновываетсянаанализеклиническихсимптомах,жалоббольного,результатованамнезезаболевания,инструментальныхметодовисследования. Следует отметить, что диагноз острого риносинуситапродолжает оставаться клинико-рентгенологическим диагнозом. В этой связиобзорная рентгенограмма ОНП является самым распространенным методомдиагностики поражений ОНП (Зенгер В.Г.,2003; Пискунов С.З., ПискуновГ.З.,1993; Рязанцев С.В.
и соавт., 2003). Стандартная рентгенография ОНПможет производится в носолобной и носоподбородочной проекциях.32Носолобная проекция используется для оценки состояния верхнечелюстныхпазухилобныхпазух,атакжеклетокрешетчатоголабиринта,носоподбородочная – для исследования лобных пазух и чешуи лобной кости.При подозрении на патологию лобной пазухи обязательно выполнениеснимков в боковой проекции, а также в проекции по S.Wellin. Однако,значительно усложняют распознавание патологических процессов в лобныхпазухах изменение или отсутствие межпазушной перегородки, асимметрияполостей и глубина пазух (Пужаев С.И., 2014).
Рентгенограммы вполуаксиальной, боковой проекциях, по Резе, S.Wellin также могут статьисточником ошибок (Волков А.Г., Ненахов М.И., 1998; Волков А.Г.,Краснопольский О.В,2002).Достоверностьрентгенографиивдиагностикериносинуситовсоставляет около 76,4% (Кузнецов С.В., Накатис Я.А.,1994), а количествоошибочных данных от 50 до 74,9% (Терновой С.К., Араблинский А.В.,2004).Диафаноскопия – метод исследования ОНП, патологических скопленийжидкости в полостях путем их просвечивания.
Метод диагностикиабсолютно безвредный и точный. При поражении ОНП каким-либопроцессом, интенсивность свечения уменьшается (Волков А.Г., ГрошковК.К.,2008).Функциональное состояние полости носа определяется гемодинамикойв магистральном и микроциркуляторном руслах носовых раковин (ПискуновС.З., Пискунов Г.З., 1991).Внедрение в практику рентгеновской компьютерной томографии (РКТ)позволило значительно повысить качество диагностики заболеваний носа иОНП (Крюков А.И. и соавт.,2012) .
РКТ является лидером среди лучевыхметодов диагностики риносинуситов (Киселев А.С., Руденко Д.В.,1999;Пискунов И.С., 2002). Основные преимущества РКТ состоят в том, что онадает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовыхструктур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений иих влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику33тканей по их рентгенологической плотности. Чувствительность метода РКТсоставляет 74-89%, а специфичность 76-88% (Терновой С.К. и соавт.,2004)РКТ исследование часто используется в трудных случаях дифференциальнойдиагностики.Меньшее значение для диагностики синусита имеет магнитнорезонансная томография (МРТ), что обусловлено большой частотойгипердиагностики патологии ОНП(Овчинников Ю.М.
и соавт.,2002).Результаты МРТ могут быть необъективными – это утолщение слизистойоболочки при физиологическом носовом цикле, катаральном воспалении.МРТ не выявляет точно наличие костных дефектов, поэтому метод МРТявляется взаимодополняющим к РКТ.1.3.1. Лабораторная диагностика риносинусита.Длядиагностикиострогоявляется выделение бактерийриносинусита«золотымстандартом»в высокой концентрации из клиническогоматериала, полученного из пазухи (Rosenfeld R.M et al.,2007; СвистушкинВ.М.,2016). Но пункция и/или зондирование ОНП – травматичныеманипуляции, которые должны проводиться по строгим показаниям. Мазкииз среднего носового хода всегда смешаны с микрофлорой полости носа, чточасто не соответствует микрофлоре пазухи носа, а следовательно непригодны для микробиологической диагностики источника риносинусита(Свистушкин В.М., Шевчик В.А., 2014).В настоящее время важной проблемой клинической практики являетсядифференциальная диагностика катарального и гнойного риносинусита.
Этоособенно актуально с точки зрения распространенности этих процессов:гнойное воспаление ОНП составляет 3-5% случаев, в остальных случаях этокатарально-отечная форма заболевания (Свистушкин В.М., 2014).Одинизспособовмикробиологическоедифференциальнойисследованиесодержимогодиагностикипазухи.При-этоэтом34исследованииобразцысодержимоговерхнечелюстныхпазухдлябактериологического исследования получают с помощью пункции илизондирования.
Затем производят посев материала методом "тампон-петля" всоответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. на кровянойагар для выделения микроорганизмов (Пункт 1.5. «Микробиологическиеметоды исследования отделяемогодыхательных путей» Приложения 1 кПриказу Минздрава СССР от 22 апреля 1985 г. N 535 "Об унификациимикробиологическихприменяемыхвпрофилактических(бактериологических)клинико-диагностическихучреждений").Вметодовисследования,лабораторияхрезультателечебно-бактериологическогоисследования определяют микроорганизмы. В этом исследовании естьнедостатки:1) инвазивность, т.к.
для аспирации содержимого пазухипроводят пункционную гайморотомию или зондирование других пазух. Этиманипуляции являются инвазивными, требуют анестезии и могут вызвать рядосложнений (Волков А.Г.,Кондрашов П.А., 2015), а в ряде случаев привирусном риносинусите такие манипуляции не показаны; 2) низкаяэффективность, т.к. невозможно провести дифференциальную диагностикувирусного и поствирусного риносинусита, а результат исследования можетбыть получен не ранее 2-3 суток после забора материала.ПЦР-диагностика обнаруживает наличие возбудителей инфекционныхзаболеваний тогда, когда другими методами это сделать невозможно.
МетодПЦР позволяет выявить единичные клеткивирусов или бактерий.Специфичность теста при использовании технологии ПЦР для всехвирусных,бактериальных,микоплазменных,хламидийныхинфекцияхдостигает 100%. В сложных случаях исследуют мазок взятый из носа и зева,аспират из носа методом ПЦР. Единственный недостаток метода – сроквыполнения 2 рабочих дня (Косяков С.Я., Анготоева И.Б., 2013).Однако, ни один метод не является абсолютно достоверным. Любойрезультат дополнительного исследования надо рассматривать исходя изанамнеза, жалоб больного и эндоскопического исследования.35Риносинусит, как локальная инфекция может проявляться местнымипризнаками и системной воспалительной реакцией.Лабораторнымимаркерами системного воспаления являются: лейкоцитоз, нейтрофильныйсдвиг формулы влево, повышение СОЭ – при гнойном риносинусите,лимфоцитоз – чаще при катаральном процессе.
К более современнойдиагностике воспаления относятся показатели С-реактивного белка (СРБ) ипрокальцитонин (ПКТ). СРБ – α-2-глобулин общепринятый острофазныймаркервоспалительныхпроцессов,синтезируетсягепатоцитамиподвлиянием IL-6. СРБ относят к основным белкам острой фазы воспаления, т.к.в сыворотке крови он возрастает через 3-6 часов воспаления, и концентрацияего изменяется при усилении или уменьшении тяжести воспаления. СРБ«узнает» инфекционные факторы, имеющие отношение к бактериям ивирусам, а также неинфекционные, такие как частицы некротизированнойткани и т.д.
СРБ отражает изменение тяжести процесса, но не говорит опричинах (Вельков В.В., 2009). При повышении СРБ до 10-30 мг/л-интерпретируется как вирусная инфекция, метастазирование опухоли,вялотекущее хроническое и системное ревматологическое заболевание. СРБвозрастает до 40-100 мг/л при бактериальных инфекциях, повреждениитканей; до 300 мг/л и выше повышается СРБ при тяжелых генерализованныхинфекциях, ожогах, сепсисе.Прокальцитонин (ПКТ) – гликопротеин, предшественник гормонакальцитонина появляется в крови при воспалительном процессе.
В норме ихсинтез осуществляется в С-клетках щитовидной железы, при генерализациибактериальнойинфекциинейроэндокринныхпроисходитклеткахлегких,активнаяпечени,выработкаподжелудочнойПКТвжелезе,макрофагах и других тканях (Алибаева К.М., 2015). В норме уровень ПКТ вплазме составляет менее 0,05 нг/мл. При локальных бактериальныхинфекцияхбезсистемныхпроявленийуровеньПКТповышаетсянезначительно (0,3-1,5 нг/мл), при тяжелых вирусных инфекциях уровеньПКТ не увеличивается вообще или возрастает умеренно. Уровень ПКТ выше362 нг/мл говорит об инфекционном процессе с системным воспалением.Уровни ПКТ выше 10 нг/мл возрастают у пациентов с тяжелым сепсисом илисептическимшоком.Притяжелойгенерализованнойбактериальной,грибковой и паразитарной инфекции с наличием системных проявленийуровни ПКТ возрастают мгновенно и сильно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
