Диссертация (1140228), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Это позволило предположить, что уровень VEGF вцервикальной слизи в день переноса эмбрионов был достоверно сопряжен снаступлением беременности в циклах ЭКО и позволяет прогнозировать еенаступление с вероятностью 69% [18, 30].37Изучен уровень VEGF в сыворотке крови и фолликулярной жидкости притрубно-перитонеальном и эндокринном факторах бесплодия в программахЭКО.
У пациенток с отсутствием беременности при трубно-перитонеальномфакторе бесплодия отмечалось 1,5-кратное увеличение содержания VEGF всыворотке крови в сравнении с женщинами, имеющими положительныерезультаты лечения методом ЭКО.В категории пациенток с эндокринным фактором бесплодия приподтверждениибеременностинаблюдалисьдостоверноболеевысокиезначения сывороточного VEGF, которые в 2,3 раза превышали аналогичныйпоказатель в группе с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и в 2,2 раза– в контрольной группе.
Данные изменения позволяют предположить наличиепатологического фолликулогенеза у пациенток с эндокринным бесплодием,что в свою очередь приводит к патологическому ангиогенезу и стероидогенезуи, вероятно, может влиять на качество ооцитов и эмбрионов в программах ЭКО[7].Таким образом, разнонаправленные изменения уровня VEGF у женщин снаступившейбеременностьювгруппахcтрубно-перитонеальнымиэндокринным факторами свидетельствуют о том, что при эндокринномфакторе бесплодия наступление беременности может осуществляться толькона фоне значительной стимуляции ангиогенеза.Кроме этого, научно доказан повышенный уровень VEGF в сывороткекрови у женщин с бесплодием неясного генеза [4].
Таким образом, высокийуровень СЭРФ может способствовать неудачной имплантации плодного яйца иявляться ранним маркером неудач ЭКО.Тепляшина Е.А. отводит значительную роль СЭРФ в регуляциифолликулярного ангиогенеза. Отмечает его способность к инициированиюданного процесса и пролиферации клеток фолликула. Он способствуетсекреции и аккумулированию антральной жидкости [51].СуществуетконцентрациейпрямаяСЭРФввзаимосвязьмеждуфолликулярнойобъемомжидкостифолликула[33].иИзмерение38овариальногообъемаилиантральныхфолликуловисосудисто-эндотелиального фактора роста позволяет прогнозировать результат лечебныхциклов ЭКО [20].Zhao M. c соавт. доказано, что содержание СЭРФ и оксида азота вфолликулярной жидкости антральных фолликулов через 36 ч после введенияхорионического гонадотропина значительно увеличивалось у женщин снаступившей беременностью по сравнению с таковыми у женщин, у которыхбеременность не наступила [128].Помимо ангиогенеза как такового, новые сосуды могут развиться такжеизциркулирующихэндотелиальныхпрогениторныхклеток,которыерекрутируются и инкорпорируются в местах усиленной васкуляризации.Доказано, что у женщин, бесплодие которых ассоциировано с наружнымгенитальным эндометриозом, повышен уровень VEGF.
В перитонеальнойжидкости его величина намного выше, чем в сыворотке в обе фазыменструального цикла [9, 32]. Существует мнение, что уровень сосудистоэндотелиальногофакторароставсывороткекровиуженщинсэндометриоидной болезнью в начале менструального цикла достоверно ниже,чем в его второй фазе [13]. Хотя есть и абсолютно противоположное мнение[99]. В своих исследованиях авторы не нашли существенных различий уровняVEGF в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у женщин сэндометриозом.Большой интерес представляет роль PIGF и PDGF в патогенезе бесплодияи невынашивания беременности.
Однако их роль в процессе ангиогенеза иимплантации при вышеуказанных патологических состояниях еще до конца неизучена.Возрастающее число исследований в области ангиогенеза и ангиогенныхфакторов роста, подтверждает, что физиологический ангиогенез являетсяодним из ключевых процессов в репродукции человека. В настоящее времяможно считать доказанным, что дисфункция процесса ангиогенеза можетрассматриваться как один из ключевых патофизиологических факторов,39обусловливающих развитие заболеваний репродуктивной системы человека.Понимание этого аспекта открывает новые перспективы в разработке методовдиагностики и лечения репродуктивных расстройств и позволит определитьновые направления терапевтических воздействий в будущем.40ГЛАВА IIМАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.
Общая клиническая характеристика обследованных больныхДля решения поставленных задач нами было обследовано 215 женщин:115 пациенток с неудачными попытками ЭКО (число попыток составило от 2до 9) и 100 женщин, составивших контрольную группу (50 здоровыхбеременных женщин с неосложненным течением беременности) и группусравнения (50 беременных после ЭКО (мужской фактор бесплодия).Пациентки с неудачными попытками ЭКО составили I исследуемуюгруппу, из них 85 женщин с диагностированной тромбофилией (генетическойи/или приобретенной) составили II группу исследования.Критериями включения пациенток в исследование были: ненарушенныйменструальный цикл, проходимые маточные трубы, матка без каких – либопатологий, безуспешные попытки ЭКО в анамнезе, отсутствие мужскогофактора бесплодия.ПротивопоказаниемкприменениюметодаЭКОиПЭбыли:гиперпластические процессы и новообразования органов репродуктивнойсистемы, пороки развития матки, препятствующие наступлению беременности,а также психические и соматические заболевания.Основной задачей исследования пациенток I группы было определениечастотыиспектрагенетическихтромбофилическихмутацийиполиморфизмов, антифосфолипидных антител и антител к кофакторамантифосфолипидных антител, гипергомоцистеинемии и эндотелиальногофактора роста.Пациенткам II группы проводилась патогенетически обоснованная, сучетом выявленной тромбофилии, подготовка к планируемой процедуреэкстракорпорального оплодотворения и последующее наблюдение в течениебеременности до родоразрешения, что позволило решить вопрос оптимизации41процедуры ЭКО и ведения наступившей беременности у пациенток снеудачными попытками ЭКО в анамнезе и тромбофилией.В исследование не включались женщины с хромосомными аберрациями,анатомическими дефектами и выраженными эндокринными нарушениями.Кроме того, в группе женщин с неудачами ЭКО был исключен мужской факторбесплодия.Возраст обследованных колебался от 23 до 45 лет.Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза, проведениелабораторных и инструментальных исследований.Присбореанамнезаважноезначениепридавалосьоценкетромботического и семейного анамнеза.
В семейном анамнезе важную рольотводили также тромботическому анамнезу и акушерскому.Обследование на причины бесплодия и неудачи ЭКО включалогормональные исследования, генетические исследования, HLA-типирование,УЗИ, гистеросальпингографию, которые проводились по показаниям взависимости от клинической ситуации, а также инфекционный профиль.Генетическиеформытромбофилиидиагностировалисьметодомполимеразной цепной реакции. Спектр исследуемых форм тромбофилиивключал мутации:• FV Leiden (G1691А)• протромбина G20210А• MTHFR (C677T)и полиморфизмы генов:• PAI-1 («675 4G/4G», «675 4G/5G»)• фибриногена «455 G/A»• тромбоцитарных рецепторов GP 1а «807 C/T» и GP IIIa «1565 Т/С»• ангиотензин-превращающего фактора «I/D»; «D/D»• рецептора к ангиотензину II «1166А/С»• тканевого активатора плазминогена «I/D».42Лабораторная диагностика антифосфолипидного синдрома включалаопределение волчаночногоантикоагулянта (сиспользованием времениразведенного яда гадюки Рассела, с последующими подтверждающимипробами), а также антифосфолипидных антител (антикардиолипиновыеантитела, анти-2GP I, антипротромбиновые, антианнексиновые, а такжеантитела к подгруппам фосфолипидов) ELISA – методом.Для исключения возможного дефицита естественных антикоагулянтов AT III и протеина С - использовались функциональные коагулологическиеметоды исследования.
Оценка выраженности тромбофилии осуществлялась спомощью определения уровня прямых маркеров тромбофилии: комплексов:ТАТ и Д-димера.Характеристика пациентокОсновную группу исследования составили 115 пациенток с неудачнымипопытками ЭКО.В большинстве случаев бесплодие у обследованных пациенток снеудачными попытками ЭКО было вторичным (74,8%); 25,2% обследованныхимели в анамнезе беременности (29 женщин), часто с неблагоприятнымисходом: самопроизвольный выкидыш, в том числе на преэмбрионической илираннейэмбрионическойстадии,неразвивающаясябеременность,мертворождение, ранняя неонатальная смерть после преждевременных родов,тяжелой преэклампсии или плацентарной недостаточности).Длительность бесплодия составила от 3 до 17 лет (при условиирегулярной половой жизни без предохранения).Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно неотличались в исследуемой (с неудачными попытками ЭКО), контрольнойгруппе и группе сравнения (p>0,05). Средний возраст менархе составил 13±2,4лет.
Все пациентки контрольной группы и группы сравнения имелирегулярный 21-35- дневный менструальный цикл с продолжительностьюменструации 3-7 дней (табл. 1).43Изнарушенийментструальнойфункциибылиотмеченыдисфункциональные маточные кровотечения у 5 (4,3%) и дисменорея у 14(12,2%) пациенток с неучами ЭКО.Таблица 1.Характеристика менструальной функции у обследованных больных.Показатели менструальнойфункцииНормальный менструальный цикл(менархе с 12-14 лет, длительностьmenses 3-7 дней, через 21-35 дней)Дисфункциональные маточныекровотечения в анамнезеДисменореяI группа,n=115группасравнения, n=50контрольнаягруппа, n=50n%n%n%9784,3501005010054,3----1412,2----У пациенток с вторичным бесплодием проводился анализ исходовпредыдущих беременностей.
В структуре репродуктивных потерь (рис. 1) упациенток исследуемой группы с неудачными попытками ЭКО преобладалипреэмбриональные потери (91,9%), отмечены потери плода на ранних сроках(34,9%), неразвивающаяся беременность (32,6%), у 11 (12,8%) в анамнезе былимедицинские аборты.Анализ гинекологического анамнеза показал, что гинекологическиезаболевания имели в анамнезе более 70% всех обследованных пациенток.Статистически значимых различий между группами выявлено не было((p>0,05).У пациенток с неудачами ЭКО у 24 (20,9%) обследованных имела местоэктопия цилиндрического эпителия шейки матки, у 22 (19,1%) – острый илихронический сальпингоофориты, у 20 (17,4%) пациенток – эндометриоз имиома матки (небольших размеров).
У 29 пациенток (25,2%) бесплодие былопервичным. У 28 пациенток (24,3%) имела место внематочная беременность.Распространенность гинекологической патологии составила 78,3%.44Рис. 1. Структура репродуктивных потерь у пациенток с неудачами ЭКОИз гинекологических заболеваний у пациенток с неудачами ЭКОотмечалось также абсолютное трубное бесплодие, связанное с отсутствиемобеих маточных труб, трубно-перитонеальное бесплодие, не поддающеесяконсервативному или хирургическому лечению, одновременно эндокринноебесплодие с невозможностью достижения беременности в течение 12 месяцевгормонотерапии, бесплодие, обусловленное эндометриозом при безуспешномего лечении в течение 2 лет, бесплодие неясного генеза, установленное послеиспользования всех современных методов лечения, включая лапароскопию.Изисследованиябылиисключеныженщинысхромосомнымиаберрациями, анатомическими дефектами и выраженными эндокринныминарушениями.
В группе женщин с неудачами ЭКО, кроме того, были исключенмужcкой фактор бесплодия.45Исследование инфекционного профиля включало микроскопию мазка извлагалища и цервикального канала на микрофлору, а также ПЦР-диагностикуUreaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis в пробе изцервикального канала, определение антител IgM и IgG в плазме квозбудителям Toxoplasma Gondi, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex (тип1 и 2).Результаты обследования представлены в таблице 2.Таблица 2.Инфекционный профиль у пациенток с неудачами ЭКОI группа,n=115ВозбудительChlamydia trachomatisn4%3,5Ureaplasma urealiticum76,1Mycoplasma hominis1311,3Herpes simplex (тип 1) IgG32,6IgM--Herpes simplex (тип 2)--Cytomegalovirus IgG86,9Бактериальный вагиноз108,7Кандидоз1412,2Из инфекционной гинекологической патологии у пациенток с неудачамиЭКО наиболее часто встречались кандидоз (12,2%), микоплазмоз (11,3%) ибактериальный вагиноз (8,7%).Экстрагенитальнаясердечно-сосудистойпатологиясистемыбыла(ВСД,представленапролапсзаболеваниямимитральногоклапана,артериальная гипертония, аритмии) у 22 (19,1%), желудочно-кишечного тракта(гастриты, колиты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) у 23(20,0%), заболеваниями почек и мочевого пузыря (пиелонефриты, циститы) у10 (8,7%), верхних (отиты, риниты, тонзиллиты) и нижних (бронхиты,пневмонии) дыхательных путей у 14 (12,2%) и 11 (9,6%) пациенток46соответственно (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
