Диссертация (1140228), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Частота встречаемости АФС среди пациенток спривычным невынашиванием составляет 27-42%. Патогенетической основойнеудачного завершения беременности при АФС является тромботическиеосложнения, возникающие на уровне маточно-плацентарного бассейна. Крометого, фосфотидилсерин и фосфотидилэтаналамин играют важную роль впроцессе имплантанции, в качестве "молекулярного клея". При наличииантителкэтимфосфолипидамможетнарушатьсядифференцировкацитотрофобласта в синцитиотрофобласт, что приводит к гибели эмбриона наранних сроках.2 Категория – наиболее тяжелая, к ней относят 45% женщин с неудачамиЭКО с нарушением имплантации.Во время физиологической беременности в организме женщиныпроисходят процессы адаптации, в том числе и в системе гемостаза. Начиная спервоготриместрабеременности,возникаетфизиологическаягиперкоагуляция, достигая своего пика в период подготовки организма к родам(Кулаков В. И., 2000).
Особенностью изменений в системе гемостаза у женщинпосле ВРТ является применение гормонов в цикле стимуляции суперовуляциии длительное применение эстрогенов и гестагенов для успешного развитияпоследующей беременности. При стимуляции овуляции в ходе реализациипрограммы ВРТ происходит многократное увеличение уровня половыхгормонов в крови (Смольникова В.Ю., Финогенова Е.А., 2000).Т.Ю.
Иванец (2004) показала, что в результате проведения стимуляциисуперовуляции происходит усиление коагуляционного потенциала крови засчет увеличения концентрации основного субстрата свертывания крови –фибриногена и повышения суммарной активности факторов, составляющихкак внешний, так и внутренний путь активации гемостаза.
Данный этап ВРТсопровождается усилением прокоагулянтных свойств сосудистого эндотелия,явлениями гиперкоагуляции и активацией внутрисосудистого свертываниякрови. Эти изменения возникают независимо от применяемой схемы23стимуляцииидажевотсутствиеосложненийввидесиндромагиперстимуляции яичников.Выраженные изменения в системе гемостаза, наблюдаемые у женщин синдуцированной беременностью (повышение свертывающих свойств крови(гиперкоагуляция) с развитием хронического ДВС-синдрома), приводят кнарушениям с системе маточно- фетоплацентарного кровотока с развитиемишемии в плаценте, тромбозам, гипотрофии плода, прерыванию беременности[104].Вероятно, риск таких осложнений многократно повышается при наличииу пациентки генетически обусловленной и/или приобретенной тромбофилии.Важным фактором, влияющим на частоту неблагоприятных исходовЭКО, является отсутствие ограничений по отбору пациенток в программе ЭКО.И это несмотря на то, что индукция суперовуляции сопряжена со значительнойэкзогенной гормональной нагрузкой на организм женщины с возможнымразвитием тяжёлой формы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) и, какследствие этого – высоким риском тромбоэмболических осложнений [84, 167].Частота СГЯ при проведении ЭКО варьирует от 15% до 29% взависимости от используемой схемы стимуляции суперовуляции (лёгкаястепень до 14%, средняя до 11%, тяжёлая от 0,2 до 9%).
При использовании«чистой схемы» (только человеческим менопаузальным гонадотропином(ЧМГ)) частота этого осложнения составляет 15%, комбинированной схемы(антиэстрогенные препараты + ЧМГ) – 19%, при использовании а-Гл частотаСГЯ в 1,5-2 выше, чем при применении других схем – 29% [82, 84, 113, 125].Не вызывает сомнения, что тромбозы магистральных сосудов итромбоэмболия легочной артерии являются самыми серьёзными осложнениямипри тяжёлых формах СГЯ и наиболее частыми причинами летальных исходову данного контингента больных [114, 118].
Описаны тромбозы глубоких венконечностей, яремной, подключичной и нижней полой вен. Могут поражатьсяцеребральные, позвоночные, подключичные, сонные, бедренные и брыжеечныеартерии, аорта [74, 94, 116, 117, 128].24В условиях стимуляции овуляции на уровни коагуляционных фактороввлияют не столько уровни сывороточных концентраций эстрадиола (которыеиногда в 10 раз выше, чем в регулярном физиологическом менструальномцикле), сколько биохимические изменения, развивающиеся после индукцииовуляции хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ).Достоверно известно, что после индукции с помощью ХГЧ уровнифибриногена, факторов II, V, VII, VIII и IX достоверно увеличиваются, хотяпри этом уровень сывороточного эстрадиола снижается, тогда как послестимуляцииовуляциичеловеческимменопаузальнымгонадотропиномконцентрация факторов свертывания в фазу пролиферации остаётся в пределахнормативных значений.Клиническиеисследованиясвидетельствуют,чтоэстрогеныпристимуляции яичников прямо «не ответственны» за биохимические изменения,способствующие развитию СГЯ и гиперкоагуляции.В пользу этой гипотезы свидетельствует тот факт, что у пациенток снедостаточностью фермента 17,20-десмолазы, которые после индукцииовуляции с помощью ХГЧ имеют низкий уровень сывороточного эстрадиола,развиваются биохимические изменения, клинически проявляющиеся как СГЯ.ПосленазначенияХГЧобнаруживаетсяактивациянетолькокоагуляционного каскада, но и фибринолиза, о чём свидетельствуютповышенные концентрации плазминогена, снижение уровня ингибитора α2плазмина и повышенные концентрации фибрина/фибриногена (Д-димер).
Этот«фибринолитический феномен» развивается спустя несколько дней послепроявления«протромботическогофеномена».Такойотсроченныйфибринолитический ответ свидетельствует о развитии так называемогорепаративного фибринолиза в рамках компенсированного ДВС-синдрома(внутрисосудистого микротромбообразования) [39].Такимобразом,гормональнаястимуляциясуперовуляцииприпроведении программы ЭКО является мощным активирующим факторомзапуска процесса патогенетического микротромбообразования в условиях уже25имеющегося гиперкоагуляционного сдвига. Наличие недиагностированныхпроцессовактивациипроведениемразвитиявнутрисосудистогопрограммытакихЭКОявляетсяосложнения,каксвертываниякровипредрасполагающимгиперстимуляцияпередфакторомяичников(СГЯ),невынашивание беременности, гестоз, плацентарная недостаточность, впатогенезе которых важным звеном является хронический ДВС-синдром [57].В последнее время внимание многих клиницистов привлекает изучениевлияния женских стероидных гормонов на систему свертывания крови.Получение достаточного количества ооцитов в одном менструальном цикледостигается использованием больших доз экзогенных гонадотропинов, ответомна действие которых является мощная выработка эстрогенов яичниками.
Излитературных источников давно известно об активирующем влиянии насистемугемостазаэстрогенсодержащегокомпонентакомбинированныхоральных контрацептивов, происходящее, в основном, за счёт угнетенияфибринолитической активности [46, 58, 59, 69, 110].Другим важным фактором, объясняющим возникновение сосудистых ивнутрисосудистых расстройств при применении контрацептивов, явилосьповышениеконцентрациииагрессивностиопосредованногодействияциркулирующих АФА [44, 49, 63].В настоящее время, как уже было отмечено, не вызывает сомнений, чтополовые гормоны могут индуцировать гиперкоагуляционное состояние, однакодля реализации его в форме тромбозов и/или тромбоэмболии, как правило,необходимо наличие других факторов.
К таким факторам следует отнести, впервую очередь предсуществующую генетическую или приобретеннуюпредрасположенность к тромбозам (скрытые тромбофилические состояния), атакже наличие таких факторов риска как курение, ожирение, сахарный диабет,атеросклероз и пр. Присутствие рецепторов для половых стероидов насосудистых перицитах свидетельствует, что половые стероиды могут прямодействовать на сосудистую стенку.26Половые стероиды вызывают дилатацию периферических вен иснижение скорости кровотока, что согласно триаде Вирхова - один изфакторов, способствующих тромбозу. Недавно было показано, что ипериферические артериолы также могут расширяться в процессе стимуляциияичников.
Однако, только сниженный кровоток – редко является единственнойпричиной активации внутрисосудистого свертывания крови, тем не менее, еслитромботический процесс стимулирован, то он усиливается в условияхзамедления кровотока или стаза.Последние исследования у пациенток программы ЭКО пролили новыйсвет на роль тромбоцитов. Результаты этих исследований свидетельствуют, чтотканевой фактор (TF) высвобождается не только из адвентиции сосудистойстенки, но и из циркулирующих моноцитов; это «высвобождение» прямокоррелирует с концентрацией эстрадиола в сыворотке.
Взаимодействиеактивированных гранулоцитов и тромбоцитов многократно увеличиваетпродукцию FVII циркулирующими моноцитами. Это, в свою очередь,свидетельствует о том, что активация коагуляционного каскада, требующая«кооперации» TF с FVII и Ca2+ может происходить и без повреждениясосудистой стенки в условиях повышенных концентраций стероидныхгормонов при ЭКО [39].По данным Кулакова В.Н. и соавт. (2005г.), высокая концентрациястероидных гормонов в плазме крови на фоне различной сопутствующейэкстрагенитальнойпатологииведёткгиперкоагуляции,нарушениюмикроциркуляции и формированию микротромбозов с локализацией, преждевсего, в матке, что может оказывать влияние на эффективность ЭКО и исходиндуцированных беременностей [37].Учитывая, что нарушения, связанные с тромбофилией и неадекватнымобразованием фибрина, начинают формироваться ещё на этапе имплантацииоплодотворенной яйцеклетки, инвазии трофобласта, формирования плаценты,важно ещё до зачатия проводить профилактику более поздних осложнений [39,43].27Таким образом, при анализе проблемы материнской тромбофилии и ЭКО,было отмечено: У пациенток со скрытой тромбофилией часто имеют место неудачныепопытки ЭКО (что напрямую связано с тромбофилией и влиянием её наимплантацию плодного яйца, инвазию в дальнейшем трофобласта иплацентацию). Генетические и приобретенные дефекты гемостаза в сочетании сповышением уровня факторов свертывания в процессе стимуляции овуляциине только снижают успешность ЭКО, но и повышают риск тромботическихосложнений. Стимуляция овуляции в рамках программы ЭКО у пациенток скомбинированнымиформамитромбофилии(сочетаниинесколькихгенетических дефектов друг с другом или с циркуляцией АФА) может статьпричиной опасных для жизни тромботических осложнений. Риск развития тромботических осложнений повышается при развитииСГЯ.Из вышесказанного следует необходимость обследования пациенток,готовящихся к ЭКО, на выявление тромбофилии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
