Диссертация (1140228), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Наиболее неблагоприятным впрогностическом плане являются мультигенные формы тромбофилии, равнокак и сочетание АФС с одной или более генетической формой тромбофилии.КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 1.Пациентка С.С., 43 лет, обратилась за консультацией в связи сдлительным бесплодием и неудачами ЭКО.Из акушерского анамнеза:I беременность в 1988г – самопроизвольный выкидыш в сроке 10-11недель, осложнился развитием кровотечением.С 1990 – бесплодие II (неясного генеза).Соматический анамнез не отягощен.Семейный анамнез: у отца ишемический инсульт в возрасте 52 лет.Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, установились сразу,по 7 дней, через 30 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Половаяжизнь с 24 лет. Брак первый.
Беременность, несмотря на отсутствиеконтрацепции не наступала. Обследовалась во многих центрах, где былиисключенывирусно-инфекционные,хромосомные,анатомические,гормональные факторы бесплодия, а также мужской фактор бесплодия.В 1993г произведена диагностическая лапароскопия – резекция яичников,разделение спаек в малом тазу. После чего не наступила беременность втечение 2 лет и решилась на ЭКО.89 В 1995 г I попытка ЭКО - тест-полоски для определения беременностидемонстрировали положительный результат. Однако, «беременность»не определялась на УЗИ.В 1999г II –III попытки (2-попытки) ЭКО – неудачи. В 2000г в результате ЭКО (4-ая попытка) наступила беременность,которая замерла в 4-5 недель беременности.В 2004г V,VI,VII,VIII, (4- попытки) - ЭКО – неудачи. В 2005г 9-ая попытка ЭКО - тест-полоски демонстрировалаположительный результат.
Однако, «беременность» не определяласьна УЗИ.Нами впервые пациентка была консультирована в 2005 г. Учитываяотягощенный акушерский анамнез, а также исключенные другие факторыбесплодияиневынашивания,проведенообследованиенавыявлениетромбофилии (как приобретенной, так и генетически обусловленной). Врезультате были обнаружены: гомозиготная форма полиморфизма гена PAI-1«675 4G/4G», гетерозиготный полиморфизм тромбоцитарного рецептораGpIа807С/Т,гетерозиготныйгетерозиготнаяполиморфизмформа«I/D»вмутациигенеMTHFRтканевогоС677Т,активатораплазминогена. При исследовании маркеров тромбофилии уровень ТАТ былповышен до 8,4 мкг/мл, Д-димер – до 2,0 мкг/мл, гиперагрегация тромбоцитов:на АДФ 75%, ристомицин – 75%, адреналин – 68%, коллаген – 88%, уровеньPAI-1 был повышен до 8,5 Ед/мл.До планируемой программы ЭКО в связи с выявленной компенсированнойформой тромбофилии был назначен аспирин в дозе 81 мг/сутки, фраксипарин0,3 мл/сутки подкожно, фолиевая кислота 4 мг/сутки , полиненасыщенныежирные кислоты (омега-3), антиоксиданты (Микрогидрин).В рамках подготовки программе к ЭКО в фертильном цикле началатерапия НМГ в профилактических дозах.
В процессе стимуляции овуляциидоза фраксипарина увеличена до 0.6мл/сутки. НМГ отменялся за сутки допланируемой пункции, через 12 ч после подсадки эмбрионов возобновлялся.90На фоне проводимой терапии наступила беременность (после ЭКО).Терапия во время беременности была продлена в непрерывном режиме. Всроке 16 недели беременности возникла угроза прерывания беременности, чтосовпало с увеличением уровня маркеров тромбофилии. Доза фраксипаринабыла повышена до 0,6 мл в сутки.
Дополнительного назначения токолитиковне понадобилось. Однако к комплексу витаминов был также добавлен магнеВ6 .Всрокеродоразрешеныбеременностипутем39-40операциинеделькесаревапациенткасечения.былаРодиласьплановоживаядоношенная девочка массой 3 800 г, длиной 54 см, оценка по шкале Апгар 9-10баллов.Аспирин был отменен в 37 недель беременности, фраксипарин за суткидооперации.Впослеоперационномпериодепротивотромботическаяпрофилактика фраксипарином была возобновлена через 8 часов в дозе 0,6 мл(5700 МЕ) подкожно в течение 10 дней. Далее доза была уменьшена до 0,3 мл всутки (под контролем ТАТ и Д-димера).Кровопотеря во время операции составила 600,0 мл.
Не было нигеморрагических, ни тромботических осложнений. Через месяц профилактикифраксипарином пациентка переведена на непрямой антикоагулянт варфарин втечение 6 месяцев в дозе, поддерживающей МНО в пределах 2,0 – 3,0.Наданномклиническомпримерепоказано,какдиагностикатромбофилии позволила провести патогенетически обоснованную подготовкук планируемой процедуре ЭКО и на фоне патогенетически обоснованнойтерапии получить желаемую беременность.
Таким образом удалось преодолетьпроблемы, связанные с наступлением беременности и ее вынашиванием, т.е.повысить эффективность ЭКО.Можно с большой степенью вероятности утверждать о доминирующейроли генетической тромбофилии и АФС в патогенезе бесплодия и повторныхнеудачных попыток ЭКО.
Исходя из вышеизложенного, меняется и взгляд напрофилактикууказанныхосложнений:патогенетическиобоснованной91представляетсядифференцированнаятерапияпротивотромботическимипрепаратами, антиоксидантами и витаминами. В том числе и у пациенток стромбозами в анамнезе или отягощенным семейным тромботическиманамнезом.С нашей точки зрения, все пациентки с повторными неудачнымипопыткамиЭКО,атакжесбесплодием,отягощеннымсемейнымтромботическим анамнезом должны подвергаться скринингу на скрытуютромбофилию (антифосфолипидные антитела и генетические формы) с цельюоптимизации ведения следующей беременности.КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 2.Пациентка А.М.
32 лет, обратилась за консультацией в связи сдлительным бесплодием и неудачами ЭКО.Соматический анамнез: в детстве болела ветряной оспой, частотонзиллиты, хр. гастрит в стадии ремиссии, ОРВИ, в 1980г – апендэктомия.Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, менструальный циклустановился сразу, менструации регулярные, обильные, по 3-4 дней, через 28дней, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Брак первый. Спермограммамужа в норме.
Беременность, несмотря на отсутствие контрацепции ненаступала. Гинекологические заболевания: В 1998г. уреаплазмоз - пролечилась,ВПГ – носительство. В 2001г. эндометриоз I степени – лапароскопия. В 2005г.полип цервикального канала – гистероскопия – полипэктомия. Бесплодие I (5лет). Решилась на инсеминации и ЭКО, после чего были 4 неудачные попыткиинсеминации спермой мужа и 1 неудача программы ЭКО (в 1.02.05г)Семейный анамнез: у мамы рак желудка, умерла в возрасте 58 лет.Нами впервые пациентка была консультирована в 14.03.05г.
Женщинебыло произведено исследование на генетические формы тромбофилии, врезультате которых обнаружены: гетерозиготная форма полиморфизма генаPAI-1 «675 4G/5G», гетерозиготная форма полиморфизма тромбоцитарногорецептора Gp IIIa «1565 Т/С», гетерозиготная форма полиморфизма «I/D» в92гене тканевого активатора плазминогена. При исследовании маркеровтромбофилии уровень ТАТ был повышен до 8,6 мкг/мл, Д-димер – до 1,0 мкг/мл,гиперагрегация тромбоцитов: на АДФ 71%, ристомицин – 80%.До планируемой программы ЭКО в течение 1,5 месяцев применяли методгирудотерапии, после чего в связи с выявленной компенсированной формойтромбофилии был назначен тромбоасс в дозе 50 мг/сутки, фраксипарин 0,6мл/сутки подкожно, фолиевая кислота 4 мг/сутки , полиненасыщенныежирные кислоты (омега-3), антиоксиданты (Микрогидрин).Терапию НМГ получала, начиная с фертильного цикла, в подготовкепрограмме к ЭКО, именно, в процессе стимуляции овуляции дозу фраксипаринаувеличили до 0.9 мл/сутки(0.6 мл/сутки Фраксипарин-форте + 0.3мл/сутки.Фраксипарин п/к) Отменяли за сутки до планируемого забора яйцеклеток.Через 12 ч после переноса эмбрионов его приём возобновляли.На фоне данной терапии наступила беременность (после ЭКО).
Терапияво время беременности была продлена в непрерывном режиме.Такимобразом,использованиемпатогенетическипротивотромботическихобоснованнаяпрепаратов,профилактикасвитаминовиантиоксидантов у пациенток с бесплодием I или II и неудачами ЭКО позволилаулучшить эффективность ЭКО (36,4%), а также течение гестационногопроцесса и перинатальные исходы у беременных после программы ЭКО.93ГЛАВА VОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВнедрение в медицинскую практику вспомогательных репродуктивныхтехнологий позволило решить проблему бесплодия семейных пар (по оценкамспециалистов в России каждая 7-8 пара является бесплодной), что имеетбольшую социальную значимость, особеннов условияхсовременнойдемографической ситуации в нашей стране.История ЭКО насчитывает уже более 30 лет и около 5 000 000 жителейЗемли, которые родились благодаря этому методу.
Метод рассматривается какосновной способ лечения бесплодия, эффективный при любых его формах (какженского, так и мужского). На сегодняшний день в мире производится околополутора миллионов циклов ВРТ в год, в России – более 50 000. В последниегоды этот метод лечения бесплодия становится рутинным методом.Увеличение числа циклов ЭКО и накопление врачебного опыта привелок накоплению информации о проблемах ВРТ.Эффективность метода, который, бесспорно, является максимальнорезультативным из существующих методов лечения бесплодия, составляет от10 до 40% для разных клиник.Наступление беременности при ЭКО зависит от двух составляющих –функциональнойрецептивностиполноценностиэндометрия,эмбрионакоторыепонастадиисовременнымбластоцистыипредставлениямявляются определяющими в достижении оптимальных условий имплантации.Многиемеханизмы,вовлеченныевэтотпроцесс(гормональныевзаимодействия, образование пиноподий, состояние локального иммунитета,аутоиммунные реакции, комплекс молекулярных и клеточных взаимодействий,регулируемых пара- и аутокринными факторами, формированиe окнаимплантации), изучены пока недостаточно глубоко [1, 3, 12, 18 и др.].С точки зрения возникновения беременности, имплантация являетсянаиболее уязвимым этапом программы ЭКО/ИКСИ и ПЭ.94Безусловно, во всех случаях отсутствия имплантации имеет значениесочетанное действие различных неблагоприятных факторов, но, видимо, вкаждой из этих разных ситуаций существуют свои ведущие факторы, которыеопределяют уровень и степень нарушения процессов, обеспечивающихимплантацию.Но наступление беременности – это лишь первый этап в лечениибесплодия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
