Диссертация (1140228), страница 14

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 14)

Метод использовался у женщин фертильном цикле в сочетании спротивотромботическими препаратами и витаминами.Проведение противотромботической профилактики с применениемнизкомолекулярного гепарина (наряду с витаминотерапией и аспирином)способствовало улучшению гемостазиологических показателей.Назначение НМГ нормализовало уровень молекулярных маркеровтромбофилии (ТАТ, Д-Димер) и агрегационной активности тромбоцитов (табл.17).Отмечалась положительная динамика в функционировании системыпротеина С по данным теста глобальной оценки системы протеина С («Парус»тест,Технология-Стандарт),очемсвидетельствовалоувеличениекоэффициента НО (нормализованное отношение) с 0,650,24 до 0,780,14(р<0,001).82Уровень PAI-1 на фоне терапии низкомолекулярным гепариномдостоверно не снижался, был 5,250,15 (р<0,001).Таблица 17Показатели гемостазиограммы у пациенток II группы на фонеантикоагулянтной терапииПациентки IIгруппы, n=45Контрольнаягруппа, n=50Группасравнения,n=50Количество тромбоцитов 1109/лАЧТВ (сек)АВР (сек)Концентрация фибриногена (г/л)Тромбоэластограммаr+k (мин)ma (мин)ИТП у.е.32023 (р>0,05)33,82,2 (р<0,05)68,15,3 (р<0,05)2,90,5 (р>0,05)32524,034,35,565,35,23,21,132425,233,82,965,44,73,31,917,92,5 (р>0,05)55,63,4 (р>0,05)23,43,1 (р>0,05)АТ III (%)АТ III (г/л)97,75,7(р<0,05)0,2780,045(р<0,05)105,43,2 (р>0,05)0,780,14 (р<0,05)2,801,11 (р<0,05)0,50,417,83,258,63,826,44,298,48,40,2800,05117,43,757,72,925,93,798,27,80,2790,045105,42,80,800,154,201,370,50,3105,62,50,810,264,301,460,50,240,32,635,53,130,12,841,43,650,15,543,33,637,72,842,11,936,13,230,32,441,72,952,03,443,13,737,52,6ПоказателиПротеин С (%)«Парус»-тест, (НО)ТАТ 110-6 г/лД-димер (мкг/мл)Агрегатограмма (Тma)АДФ 110-3М (%)АДФ 110-5М (%)АДФ 110-7М (%)адреналин 110-4Мристоцетинарахидоновая кислота 110-4Мколлаген (%)40,53,8 (р<0,05)35,92,4 (р>0,05)32,24,5 (р>0,05)43,24,4 (р<0,05)50,48,3 (р>0,05)45,53,4 (р<0,05)41,72,3 (р<0,05)Доза препарата корректировалась в зависимости от уровней маркеровтромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, веса женщины.Проведение противотромботической терапии в рамках подготовки кпрограмме ЭКО пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе, позволило улучшитьпоказатель эффективности программы ЭКО, который рассчитывался поколичеству наступивших беременностей из расчета на одну попытку.83Частота наступления беременности у женщин оценивалась в первомцикле ЭКО, проведенном непосредственно после нормализации показателейгемостазиограмы.Частота наступления беременности у пациенток с неудачами ЭКО ванамнезе после проведенной терапии составила 37,6% (32 женщины).Женщин, с наступившей в результате процедуры ЭКО беременностьюмынаблюдалинапротяжениивсегопериодагестациивплотьдородоразрешения.Как уже было указано, с наступлением беременности вновь назначалсянизкомолекулярный гепарин в профилактической дозе (для фраксипаринапрофилактическая доза составляла от 0,3 до 0,6 мл в зависимости от весаженщины) 1 раз в сутки подкожно, терапия которым продолжалась в течениевсей беременности в непрерывном режиме.

В зависимости от агрегационнойактивности тромбоцитов назначался аспирин.Дополнительно все беременные получали витамины для беременных;фолиевую кислоту (у пациенток с гипергомоцистеинемией не менее 4 г/сутки вкачестве базисной терапии + витамины В6, В12); полиненасыщенные жирныекислоты (омега-3, омега-6).Контроль эффективности и коррекция дозы препарата осуществлялся 1раз в 2 недели и подразумевал определение уровня молекулярных маркеровтромбофилии комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ) и Д-димера.Во всех случаях положительного результата проводимой программыЭКО (наступление беременности), контроль эффективности и безопасностипроводимой терапии на протяжении наступившей беременности, подразумеваланализ лабораторных данных (определение уровня молекулярных маркеровтромбофилии комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ) и Д-димера) и оценкуклинических тестов, в том числе функциональных (табл.

18).84Таблица 18Критерии эффективности и безопасности противотромботическойпрофилактики у беременных с тромбофилией после программы ЭКОКритерии эффективности и безопасностиКлинические1.Купированиеугрозыпрерываниябеременности2. УЗИ-контроль3. Допплерометрия маточно-плацентарногокровотока4.

Отсутствие тромботических осложненийЛабораторные1.Снижениеуровнямаркеровтромбофилии: ТАТ, Д-димер2. Нормализация агрегации тромбоцитов3. Нормализация количества тромбоцитовили отсутствие снижения их количества(при исходно нормальных значениях)Перед назначением НМГ и в дальнейшем накануне родоразрешенияоценивались глобальные общеоценочные тесты, такие как АЧТВ, ТЭГ,протромбиновое время с целью исключения геморрагической наклонности.Кроме того, перед назначением НМГ обязательно производилось УЗИ с цельюуточнения:1) маточной локализации плодного яйца;2) отсутствия участков отслойки хориона (особенно при скудныхмажущих кровянистых выделениях из половых путей).Течениепервоготриместрабеременностиосложнилосьугрозойпрерывания (до 7 недель) у 12 (37,5%) пациенток.

Отсутствие кровянистыхвыделений из половых путей и признаков отслойки ворсин хориона по даннымУЗИ позволили продолжить терапию НМГ. После коррекции дозы препарататонус матки нормализовался.Наличие кровянистых выделений из половых путей, признаки отслойкиучасткаплацентыиливорсинхорионаподаннымУЗИ,атакжетромбоцитопения на 5-7 день применения фраксипарина рассматривались какпротивопоказание (временное) к применению НМГ.У 6 (18,6%) женщин беременность протекала с признаками токсикозалёгкой степени, у 8 (25,0%) – с анемией легкой степени.85Наблюдениепациентокпосле20недельбеременностибылоориентировано на максимально раннее выявление возможных осложненийвторойполовиныбеременности:преэклампсии,СЗВРП,плацентарнойнедостаточности.

С этой целью наряду с результатами клинического осмотра игемостазиологического исследования, оценивались данные допплерометрииматочно-плацентарного кровотока, УЗИ, кардиотокографии.В зависимости от показателей гемостазиологического исследования(уровни ТАТ, Д-димер, агрегационная активность тромбоцитов) доза НМГкорректировалась. В большинстве случаев после 20 недель потребовалосьувеличение дозы, что было закономерно связано с прогрессированиембеременности.Результаты сравнивались с соответствующими данными, полученными вконтрольной группе и группе сравнения (табл. 19).Таблица 19Особенности течения беременности у пациенток II группы (беременностьпосле ЭКО)Виды осложненийБеременнныепосле ЭКОn=32Группасравнения, n=50Контрольнаягруппа, n=50n%n%n%1237,52550510Угроза прерывания во II триместре--102024Анемия беременных825,01836918Угроза преждевременных родов--1020510Многоплодная беременность825,0132636В/у гипотрофия плода--51024В/у гипоксия плода, ФПН, маловодие--61212Токсикоз беременных618,61326816Преэклампсия легкая степ.

тяжести--3624Преэклампсия сред. тяжести--2412Многоводия и пороки развития плода--24--Перенашивание беременности--36481856,37141224Угроза прерывания в I триместреОтсуст. каких-либо осложнений86Хочется отметить меньшее число осложнений беременности послепрограммы ЭКО в наблюдаемой группе пациенток с тромбофилией на фонепроводимой терапии противотромботическими препаратами, чем в группесравнения, в которой беременность протекала с угрозой прерываниябеременности в I триместре у 25 (50%) женщин, во II триместре – у 10 (20,0%),у 10 (20,0%) – с угрозой преждевременных родов.Токсикоз первой половины беременности имели 13 из 50 женщин (26%)группы сравнения.

В контрольной группе – 8 (16,0%).Преэклампсия осложнила течение беременности 5 женщин группысравнения: в 3 случаях легкая (6,0%), в 2 (4,0%) – средней тяжести.Проведение длительной терапии с применением противотромботическихпрепаратов и витаминов в постоянном режиме способствовало благоприятномутечению беременности, наступившей в результате ЭКО у пациенток снеудачами ЭКО в анамнезе. У 18 женщин беременность протекала безосложнений, что составило 56,3%.Все беременности завершились рождением живых детей. Всего у 32женщин родилось 40 детей. В 8 случаях были роды двойней.Родоразрешение у 28 из 32 женщин было оперативным путем операциикесарева сечения. Показаниями для планового оперативного родоразрешенияслужили: длительное первичное бесплодие (6-7 лет) и бесплодия II, тазовоепредлежание плода (у 3 пациенток), двойня (у 8 пациенток), возрастпервородящих старше 30 лет.

У 4 женщин роды были самопроизвольные черезестественные родовые пути, без осложнений. Все роды были срочными (табл.20).В группе сравнения оперативно было родоразрешено 48 женщин (96,0%).Двеженщиныснеосложненнымтечениембеременностиродилисамостоятельно. Показанием к оперативному родоразрешению служили такжедлительность бесплодия, тазовое предлежание плода, двойня (у 13 пациенток),возраст первородящих старше 30 лет, а также начавшаяся родовая87деятельность при неподготовленных родовых путях (экстренное кесаревосечение у 6 женщин).Таблица 20Исходы беременностей у пациенток после ЭКОВиды осложненийСрочные родыБеременныепосле ЭКО,n=32группасравнения, n=50контрольнаягруппа, n=50n%n%n%32100,04488,04794,0Преждевременое или ранее излитиеоколоплодных водКесарево сечение----48,02887,54820,0%1836,0Тазовое предлежание плода26,336,024,0Поперечное положение плода----12,0Преждевременные роды--612,012,0Запоздалые роды----24,0Разрыв мягких тканей родовых путей--12,0510,0Разрыв шейки матки--12,024,0В контрольной группе оперативными были роды у 18 (46,0%) женщин.Средняямассановорожденныхсоставила3042175,8г.Ростноворожденных был от 47 до 52 см.

Новорожденные получили оценку пошкале Апгар: 8-9 баллов – 5 новорожденных, 7-8 баллов – 2 новорожденных.Ранний неонатальный период протекал без особенностей.Впослеоперационномпериодевсеженщиныполучалиантикоагулянтную профилактику НМГ в профилактической дозе, в течение 2недель (первая инъекция через 8 часов после кесарева сечения) с последующимпереходом на варфарин в дозе, поддерживающей МНО в пределах 2,0-3,0 втечение 6 недель. Ни в раннем, ни в позднем послеродовом периоде не былотромботических и геморрагических осложнений.Таким образом, ранняя патогенетически обоснованная антикоагулянтнаяпрофилактика позволила не только предотвратить развитие тромбофилическихосложнению во время беременности, но и улучшить акушерский иперинатальный исходы.88Важнейшимиметодами контроля эффективности и безопасностипротивотромботической профилактики с использованием НМГ являются:а) лабораторные: уровни молекулярных маркеров ТАТ, Д-димера,агрегационнаяактивностьтромбоцитов,тестглобальнойоценкифункционирования системы протеина С; количество тромбоцитов (с цельюисключения редкого осложнения гепаринотерапии – гепарин-индуцированнойтромбоцитопении и тромбоза).б)клинические:УЗИ,допплерометрия,КТГ,дуплекснаяультрасонография сосудов нижних конечностей.

Характеристики

Список файлов диссертации