Диссертация (1140228), страница 17

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 17)

У 24,3% женщин выявлено сочетаниеполиморфизмов гена тканевого активатора плазминогена и гена фибриногена;у 32,2% – одновременно всех трех мутаций. У 23,5% указанные мутациивыявлялись комбинированно с циркуляцией АФА.ЦиркуляцияАФА–самостоятельнаяпричинатромботическихосложнений и невынашивания беременности, в целом была выявлена у 40,9%женщин с неудачами ЭКО. Структура выявленных циркулирующих антителбыла представлена антителами к аннексину V (Ig G и Ig M) у 10,4% женщин,антителами к β2-гликопротеину I (Ig G, Ig M, Ig A) у 21,7% женщин,антителами к протромбину (Ig G, Ig M, Ig A) у 12,6%.В подавляющем большинстве случаев антифосфолипидные антителабыли выявлены комбинированно с генетическими тромбофилическимимутациями и полиморфизмами (у 34,8% женщин) и гипергомоцистеинемией.Неблагоприятное влияние антифосфолипидных антител на процессырепродукции имеет различные точки приложения.Одна из них – повышение синтеза PAI-1 и ТФ, что усиливаетпротромботические механизмы и десинхронизируют процессы фибринолиза ифибринообразования, что способствует нарушению имплантации, снижениюглубины децидуальной инвазии трофобласта [15, 90, 108], усугубляя темсамым генетические дефекты фибинолиза при наличии последних.101Недавние исследования с использованием моноклональных антител кфосфолипидам (ФЛ) показали, что АФА могут напрямую взаимодействовать ссинцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибировать межклеточноеслияние клеток трофобласта [8, 14, 15, 93, 128, 112, 114, 115, 118].

Инвазиятрофобласта в спиральные артерии связана с продукцией ацетилглицериновогоэфира фосфатидилхолина. Этот процесс также нарушается при наличии АФА[6, 60, 73, 118, 122, 111]. В эксперименте человеческие поликлональныеантикардиолипиновые антитела (АКА) ингибируют выделение ХГ изэксплантов плаценты [6, 15, 105]. Поверхность эмбриона должна обладатьопределённым зарядом и специфической конфигурацией поверхностныхгликопротеидов (лактинконканавалина А), что обеспечивает ему частичнуюадгезивность.АФАмогутизменятьповерхностныехарактеристикипредимплантационного эмбриона: как заряд, так и конфигурацию [6].Исследования последних лет показали, что в процессе дифференцировкитрофобласта одновременно с экстернализацией фосфотидилсерина (ФС)(переход ФС на наружную поверхность клеточной мембраны) происходитвыработка аннексина V, естественного антикоагулянта, характеризующегосявысокой специфичностью связывания с ФС [108, 109].

Сродство аннексина V котрицательно заряженным ФЛ в 1000 раз сильнее, чем протромбина илифактора Ха. Он покрывает ФС, вытесняя факторы свертывания по типу ковра,оказывая местный антикоагулянтный эффект [109]. АФА в присутствии β2гликопротеина1аннексина[84].VнарушаютТакимлокальнуюобразом,антикоагулянтнуюповреждающееактивностьдействиеможетосуществляться АФА несколькими путями: Изменяютсяадгезивныехарактеристикипредимплантационногоэмбриона; Нарушается слияние синцития; Снижается глубина инвазии трофобласта; Подавляется продукция хорионического гонадотропина;102 Усиливаются тромботические тенденции за счёт предоставления матрицдля реакций свертывания [15, 39, 60].Весьмабеременностивесомымфакторомвмеханизмахразвитияосложненийу пациенток с АФС представляется снижение уровняинтерлейкина 3 (IL-3) у. IL-3 принадлежит к семейству лимфокинов,синтезируемых активированными CD 4-клетками и Т-клетками, и являетсяактивным фактором роста трофобласта, способствуя имплантации и развитиюплаценты [72], а также оказывая регуляторное действие на фибринолитическиепроцессы в эндометрии (за счёт активации урокиназы, превращающейплазминоген в плазмин).

Забегая вперёд, отметим, что с воздействием на этозвено в механизмах повреждающего действия антифосфолипидных антител,связана эффективность малых доз аспирина, который является индукторомпродукции цитокинов и в особенности IL-3, в лечении АФС. Высокийрезультат даёт применение рекомбинантного IL-3, и это открывает новыеперспективы терапии [6, 16, 44, 73, 77, 117].Следует отметить, что при сочетании нескольких генетических дефектов,предрасполагающих к нарушению фибринолиза или одновременном наличииАФС, риск нарушения имплантации многократно увеличивается. Последнееобусловливаетнеобходимостьпрофилактическихмероприятийдифференцированно в каждой конкретной клинической ситуации.Из других генетических тромботических мутаций, выявленных упациенток с неудачами ЭКО, следует отметить мутацию гена MTHFR C677T,присутствующую у 66,1% женщин, чаще в гетерозиготной форме (50,4%).Генетический дефект фермента (метилентетрагидрофолатредуктазы)обменааминокислотыгипергомоцистеинемии,гомоцистеинасостояния,являетсяоднойассоциированногосизпричинваскулярнойитромботической патологией (вследствие гипергомоцистеинемии в кровотокемогут возникать гиперкоагуляционные изменения [7]).Повышенный уровень гомоцистеина оказывает прямое токсическоедействие на эндотелий сосудов.

Вследствие этого усиливается тромбоцитарная103адгезия, отложение липопротеидов низкой плотности в стенке артерии,активируетсякоагуляционныйкаскад,нарушаетсянормальныйбалансокислительно–восстановительных реакций [4, 6].В последние годы гипергомоцистеинемия рассматривается как фактор,приводящий к дефектам имплантации зародыша, бесплодию и невынашиваниюбеременности [http://lages-lab.ru/article_46.htm], а также повышенного рискацелогорядаакушерскихпреждевременнаяосложнений,отслойкатаких,нормальнокакпреэклампсия,расположеннойплаценты,антенатальная смерть плода, тромбозы и тромбоэмболии.Гипергомоцистеинемия у пациенток с неудачами ЭКО была выявлена в23,5% случаев. Изолированно не встречалась. Во всех случаях определяласькомбинированно с генетическими тромбофилическими мутациями.

У 12пациенток(10,4%)имелогипергомоцистеинемии,местогенетическиходновременноетромбофилическихприсутствиемутаций,ициркуляции антифосфолипидных антител.Достаточно распространенными среди пациенток с неудачами ЭКОоказались полиморфизмы тромбоцитарных гликопротеинов: GP Iа «807 G/Т»(51,3%), GP IIIа «1565 T/C» (35,7% и полиморфизм гена ангиотензинпревращающего фактора «I/D» (24,3%). У 18,2% пациенток выявленполиморфизм рецептора к ангиотензину II «1166 А/С».Относительно полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фактораследует отметить, что помимо его непосредственного эффекта на уровеньАПФ, полиморфизм гена может влиять на эффективность ЭКО и частотуранних преэмбрионических потерь и с помощью других механизмов: черезповышениеуровнясоответственно,PAI-1,снижениеуровнягипофибринолитическийt-PAииNO.Отсюда,дополнительныевазоконстрикторные эффекты высокого уровня АПФ.Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фактора способствуетгипофибринолизу, ведущему к нарушению имплантации эмбриона через«усиление» превращения ангиотензина I в ангиотензин II, который повышает104продукцию PAI-1 эндотелиальными и гладкомышечными клетками.

Этотэффект АПФ осуществляется не только через рецепторы АПФ 1-го типа:ангиотензин II превращается в ангиотензин IV, который действует наспецифические рецепторы (АТ-IV-рецепторы), результатом чего и являетсяповышение уровня PAI-1 и снижение уровня NO. Кроме того, АПФ снижаетпродукию t-PA и NO посредством инактивации брадикинина, который являетсяисточником t-PA и NO (рис. 14).Частота тромбофилических мутаций, обладающих высокой степеньютромбогенности, в частности, мутации FV Leiden, в группе пациенток снеудачами ЭКО была невысокой.

Мутация FV Leiden обнаружена у 6пациенток (5,2%), во всех случаях в гетерозиготной форме. Мутацияпротромбина G20210A не была выявлена ни у 1 пациентки.В контрольной группе и группе сравнения указанные генетическиемутации и полиморфизмы выявлялись достоверно реже.КиниогеныАнгиотензиногенКалликреинБрадикининыАнгиотензин IАПФАнгиотензин IIНеактивные пептидыАнгиотензин IVNOt-PANOPAI-1Рис. 14.

Роль АПФ в регуляции фибринолизаТак, из выявляемых мутаций и полиморфизмов в группе сравнения былиобнаружены полиморфизм гена PAI-1 (гетерозиготная форма полиморфизма«675 4G/5G») у 3 пациенток (6%), мутация гена MTHFR C677T также у 3 (6%)женщин, полиморфизм гена фибриногена «455 G/A» (гетерозиготный) у 2пациенток (4%), полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фактора105«I/D» – 2 пациенток (4%). У 1 пациентки был выявлен полиморфизмтромбоцитарного гликопротеина GP Iа «807 G/Т» гетерозиготной формы, у 2(4%) – GP IIIа «1565 T/C» (гомозиготный и гетерозиготный).В контрольной группе 4 пациентки (8%) имели мутацию гена MTHFRC677T (гетерозиготную (6%) и гомозиготную (2%)), 4 (8%) женщины –полиморфизм гена PAI-1, гетерозиготный «675 4G/5G» у 6%, 1 (2%) –полиморфизм гена фибриногена «455 G/A», гетерозиготный.

Полиморфизмтромбоцитарных гликопротеинов: GP Iа «807 G/Т» был выявлен у 3 (6%)пациенток (гетерозиготный (4%) и гомозиготный (2%)), GP IIIа «1565 T/C» – у2 (4%) (гомозиготный (2%) и гетерозиготный (2%)). Статистически значимыхразличий между контрольной группой и группой сравнения не было.Такимобразом,распространенностьполученныегенетическихданныедемонстрировалитромбофилическихвысокуюмутацийиполиморфизмов у пациенток с неудачами ЭКО, среди которых преобладалиполиморфизмы генов, обладающие синергичным эффектом – ведущих кгипофибринолизу. Вероятно, в связи с этим, несмотря на то, что в большинствеслучаев полиморфизмы были представлены в гетерозиготных формах, и свысокой частотой циркуляции АФА у пациенток исследуемой группы дефектыв системе фибринолиза имели клиническое проявление.

Отражением этогоможно считать повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1 типа(PAI-1).Уровень PAI-1, определяемый у пациенток с неудачами ЭКО, превышалтаковой в группе сравнения и контрольной группе, составив 5,75±0,25.В последнее время большое внимание уделяется изучению инвазивныхпроцессов трофобласта и гестационной перестройке спиральных артерий матки[3, 12] и роли ангиогенеза и ангиогенных факторов в репродуктивныхпроцессах.Процессангиогенезапредсуществующих–капилляров,формированиялежитвновыхосновесосудоввсехизпроцессоврепродуктивного цикла женщины: менструации, овуляции, имплантации.106Ангиогенез представляет собой образование новых капилляров из ужесуществующих сосудов.

Процессы, включенные в понятие ангиогенез, былиподробно изучены и обобщены в ряде обзоров [21, 55] и схематически могутбыть представлены в виде следующей последовательности. Ангиогенезначинается с секреции растворимого ангиогенного фактора, воздействующегона близрасположенный кровеносный сосуд и приводящего к изменениям вкапиллярной стенке в виде деградации базальной мембраны, митотическомуделениюэндотелиоцитов,ихпоследующеймиграциейвстромуипротеолитической деградацией экстрацеллюлярного матрикса. На следующемэтапе происходит организация сосудистых эндотелиоцитов в трубчатуюструктуру и инициализация кровотока во вновь сформированном участке. Вкапиллярах ключевые взаимодействия происходят между эндотелиоцитами ивнеклеточным матриксом.Активированные эндотелиоциты образуют новые кровеносные сосудыдвумя путями. Они либо распространяются вдоль существующих сосудов вновом направлении, либо прорастают внутри существующих сосудов, образуяразвилки.Этотпроцесстребуеттонкойклеточнойрегуляции,т.к.эндотелиоциты, потерявшие между собой контакт или обнаруживающие другдругавнесоответствующихпрограммированнойпосредствомкоторыхклеточнойклеткиусловиях,гибели.общаютсяподвергаютсяСигнальнымимеждусобойапоптозу,механизмами,иопределяютсобственную судьбу, являются интегрины, молекулы адгезии (кадгерины,сосудистые эндотелиоциты, рецептор ЭФР) [7].Существуют взаимодействия между эндотелиоцитами, перицитами игладкомышечными клетками, осуществляемые частично за счет ростовыхфакторов, а также за счет семейства ангиопоэтинов.

Характеристики

Список файлов диссертации