Диссертация (1140228), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Обэффективной профилактике свидетельствовали пролонгирование беременностидо сроков доношенной беременности и отсутствие задержки внутриутробногоразвития плода по данным УЗИ, отсутствие внутриутробного страдания плодапо данным допплерометрии и кардиотокографии.Впроцессеведениябеременностимысчиталинеобходимымисследование молекулярных маркеров тромбофилии, таких как комплексыТАТ, Д-димер, так как они позволяют:Установить наличие тромбофилииОбосновать противотромботическую профилактикуОсуществлять контроль эффективности противотромботическойпрофилактикиОсуществлять коррекцию дозы препаратаК важнейшим лабораторным критериям эффективности проводимойпрофилактикиотноситсяснижениевплотьдополнойнормализациимолекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) и нормализацияагрегационной активности тромбоцитов (табл.
21).114Таблица 21Критерии эффективности длительной терапии НМГКлинические критерии:1. Отсутствие признаков СПП2. Позитивная динамика приЛабораторные критерии:1. Снижениеуровнеймаркеровтромбофилии (ТАТ, D-димер)допплерометрическом исследовании2. Нормализация функции тромбоцитов3. Отсутствие тромботических осложнений4.Отсутствие задержки развития плодаПатогенетически обоснованная, с нашей точки зрения, профилактика(табл.
22) повторных неудач ЭКО с применением противотромботическихпрепаратов позволила пролонгировать наступившую после ЭКО беременностьдо оптимального для родоразрешения сроков, избежать тяжелых гестационныхосложнений, а также предупредить тромбоз и значительно улучшить исходыбеременности после ЭКО.Таблица 22Основные принципы профилактики повторных неудач ЭКО ивыкидышей у женщин с тромбофилиейФЕРТИЛЬНЫЙ ЦИКЛАспирин 50-81 мгПолиненасыщенныежирные кислотыI ТРИМЕСТРII - III ТРИМЕСТРТо же +То же +Фраксипарин Препараты железа (+/-)Коррекция дозыфраксипаринаПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫЙПЕРИОДФраксипарин10-30 днейПоливитаминыВарфарин (+/-)Фолиевая кислота до 4 мгВитамин В6, В12 (+/-)Фраксипарин (+/-)115ВЫВОДЫ:1.
ВыявлениегенетическойопределениемСЭФРуиприобретеннойпациенток,тромбофилиипланирующихнарядуЭКО,спозволяеткорректировать программу подготовки к ЭКО с учетом выявленнойтромбофилии и улучшить его результаты.2. Генетическая тромбофилия у пациенток с неудачами ЭКО обусловленанарушением фибринолиза как результат полиморфизмов генов: PAI-1(66,9%), тканевого активатора плазминогена (60,9%), фибриногена (47,8%),а также мутацией гена MTHFR C677T (66,1%), полиморфизмамитромбоцитарных гликопротеинов GP Iа «807 G/Т» (51,3%) и GP IIIа «1565T/C» (35,7%).3.
Особенностью тромбофилии у пациенток с неудачами ЭКО являетсявысокая частота сочетанных генетических и комбинированных формтромбофилии(сциркуляциейгипергомоцистеинемией),антифосфолипидныхопределяющихнарушениеантителифибринолиза,возможности имплантации и последующей плациентации:1) 48,7% пациенток с неудачами ЭКО имели сочетано полиморфизмыгена PAI-1 и гена t-PA, 24,3% – полиморфизмы гена t-PA и генафибриногена;фибриногена.32,2%У–полиморфизмы23,5%указанныегеновPAI-1,мутацииt-PAивыявлялиськомбинированно с циркуляцией АФА.2) Циркуляция антифосфолипидных антител определялась у 40,9%женщин с неудачами ЭКО, в 34,8%случаях комбинированно сгенетическими тромбофилическими мутациями и полиморфизмами игипергомоцистеинемией.3) Гипергомоцистеинемия определялась у 23,5% пациенток с неудачамиЭКО, во всех случаях у пациенток с генетической тромбофилией.4.
Одним из маркеров патологического ангиогенеза, предопределяющегонеудачный исход ЭКО, может служить сосудистый эндотелиальный фактор116роста, повышенный уровень которого определялся у 58,3% пациенток снеудачами ЭКО.5. Применениепротивотромботическихпрепаратов(аспиринаинизкомолекулярного гепарина) в комплексной подготовке к программе ЭКОпациенток с тромбофилией позволяет повысить ее эффективность как наэтапенаступлениябеременности,такиеепролонгированиядооптимального для родоразрешения срока.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:1. В программу подготовки к ЭКО следует включать исследование нагенетическую тромбофилию, циркуляцию антифосфолипидных антител игипергомоцистеинемию, особенно у пациенток с неудачами ЭКО ванамнезе, бесплодием неясного генеза (при исключении всех другихвозможныхпричинбесплодия),отягощеннымличным/семейнымтромботическим и акушерским анамнезом.2.
С целью выявления группы риска неудач ЭКО в алгоритм диагностикипациенток следует включать определение эндотелиального фактора ростасосудов.3. Выявленнаятромбофилия(генетическаяи/илиприобретенная)упациенток с бесплодием, планирующих ЭКО, является показанием кназначению противотромботической терапии в рамках подготовки кпрограмме ЭКО.4. ОсновныепринципыпрофилактикиповторныхнеудачЭКОивыкидышей у женщин с тромбофилией подразумевает начало вфертильном цикле и проведение на протяжении всего гестационногопериода комплексной терапии, основным компонентом которой являютсяпротивотромботические препараты, при гипергомоцистеинемиии–фолиевая кислота.1175. Алгоритм ведения пациенток с тромбофилией и неудачами ЭКО ванамнезе должен включать назначение:1) В фертильном цикле: аспирина (50-75 мг 1 раз в сутки) в зависимостиот агрегационной активности тромбоцитов, НМГ в профилактическихдозах 1 раз в сутки п/к (при условии высокого уровня ТАТ и/или Ддимера), фолиевой кислоты не менее 1 мг (при мутации MTHFRC677T не менее 4 мг), антиоксидантов (витамин Е, Микрогидрин),полиненасыщенные жирные кислоты («омега-3»), при MTHFR C677Tи гипергомоцистеинемии – витаминов В6, В12.
НМГ следует отменятьза сутки до планируемой пункции яичников с возобновлением через12 ч после подсадки эмбрионов.2) В I триместре беременности: то же + НМГ, доза которогоопределяется уровнем молекулярных маркеров тромбофилии.3) Во II и III триместрах беременности: то же + препараты железа,кальция (по необходимости), коррекция дозы НМГ с учетом данныхрезультатов ТАТ, Д-димера, УЗИ, допплерометрии.4) В послеродовом периоде: НМГ в профилактических дозах. Приотягощенном тромботическом анамнезе переход на варфарин в дозах,поддерживающих МНО в пределах 2,0-3,0, в течение 6 месяцев;поливитамины.6. Критериями эффективности проводимой терапии с использованием НМГкак базового препарата являются:Клинические: отсутствие репродуктивных потерь, тяжелых осложненийбеременности (преэклампсии, ПОНРП, СЗВРП, пр.), нарушений фетоплацентарного кровотока по данным допплерометрии;Лабораторные: снижение уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Ддимер), нормализация функции тромбоцитов (а в ряде случаев и ихколичества, как при АФС).118СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
АндрееваМ.Д.,КапанадзеД.Л.,СамбуроваН.В.Акушерскиеиперинатальные исходы у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе,генетическими и приобретенными формами тромбофилии // Акушерство,гинекология и репродукция. 2014. Т. 8. № 4. С. 54-55.2. Балахонов А.В. Преодоление бесплодия. - СПб., 2000. -256 с.3. Баркаган З.С. Очерки антитромбической фармакопрофилактики и терапии //М,. 2000. 143с.4. Белокурова М.В. Аллельный полиморфизм генов в генезе нарушенияимплантации у пациенток с неудачными попытками ЭКО: авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. –М.
– 2013. – С. 6.5. БицадзеВ.О.Патогенез,принципыдиагностикиипрофилактикиосложнений беременности, обусловленных тромбофилией. // Дисс… докт.мед. наук.- М. 2004. 271с.6. БицадзеВ.О.,БаймурадоваС.М.,МакацарияА.Д.Молекулярныемеханизмы тромбофилии как важнейшее звено патогенеза осложненийбеременности // Материалы VI Российского Форума «Мать и Дитя».Москва, 2004.-С.29-30.7. БицадзеВ.О.,МакацарияА.Д.Патогенетическоеобоснованиеивозможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерскойпрактике // Акуш. и гин.
1999. №2. С. 37-41.8. Богатырева Р.В., Иркина Т.К., Репродуктивное здоровье и планированиесемьи: социально-медицинские аспекты // Репродуктивное здоровье(руководство для врачей). – К., 1999. С. 5-8.9. Бурлев В. А. Ангиогенез и ангиогенные факторы роста в регуляциирепродуктивной системы у женщин. Проблемы репродукции, №5, 1999. —6-1Зс.11910.Бурлев В. А.
и др. Регуляция ангиогенеза гестационного периода. Проблемырепродукции, №3, 2008. — 18-22с.11.Бурлев В.А. Инверсия ангиогенеза у беременных // Проблемы репродукции.– 2013. – № 3. – С. 55–62.12.Власов С.В., Яковлева Н.В., Кравченко А.И. Лечение привычногоневынашивания беременности аутоиммунного генеза. // Интернет. Rambler.2003. Июнь.13.ВолковаЛ.В.,АляутдинаО.С.Клинико-диагностическоезначениесосудисто-эндотелиального фактора роста при неудачных попытках ЭКО//Акушерство и гинекология. – 2011. — № 4. – С.
126–129.14.Воробьева О.А., Корсак В.С. История создания и основные принципытехнологии ЭКО // Пробл. репрод. 1997. №1. С.46-50.15.ГазиеваИ.А.Иммунопатогенетическиемеханизмыформированияплацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь: дис…док.биолог. наук. – Екатеринбург. – 2014. – С. 199.16.Гатаулина Р.Г., Менжинская И.В., Ванько Л.В., Ежова Л.С., Батов А.Б.,Сухих Г.Т. Антифосфолипидные антитела у больных с нарушениемрепродуктивной функции и доброкачественными образованиями яичников.// Материалы IV Российского форума «Мать и Дитя».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
