Диссертация (1140176), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Общепринятые показаниядля замещения дефектов пломбами из композитного материала (ИРОПЗ до0,5) были расширены при лечении 28,1% зубов, керамическими вкладками(ИРОПЗ до 0,8) – 4,4% [65,66].0%10группа КП20304032,4группа КВ30,24.60708021,732,7Характеристика50%9023,239,5<50%Рисунок50<80%80%обследованныхпо1003,9114,4>80%степениразрушенияокклюзионной поверхности боковых зубов2.2.
Методы клинико-функционального обследования и критерииоценки эффективности замещения дефектов твердых тканей боковыхзубовКлинико-функциональноеирентгенологическоеобследованиевгруппах КП и КВ прежде всего включало стандартные методы обследованиязубов, пародонта, соотношений зубных рядов [4,5,21,25,27,33,34,35,60,64,65,66,100,124,129,172]. Для целей исследования использовались такиедополнительные методы, как: выявление дисфункции жевательного аппаратас помощью Гамбургского обследования, компьютеризированный анализокклюзионных взаимоотношений с использованием Т-Скан (фирмы Tekscan,США), исследование жевательных мышц с использованием электромиографаБио-ЭМГ(фирмыBioRESEARCH,США),лабораторныйанализокклюзионных взаимоотношений в среднеанатомическом артикуляторе,44оценку качества пломб из композитного материала и керамических вкладок поG.
Ryge.Исчислялись: индекс интенсивности кариеса и его компоненты (КПУ,кариес, пломбы, удалены); показатель интенсивности заболеваний пародонтапо индексу CPI и его компоненты (кровоточивость, зубной камень,пародонтальные карманы, исключенные секстанты); показатель состояниягигиены рта по показателю ИГР-У; распространенность гингивита (K05.1) ипародонтита (K05.3), повышенного стирания зубов (К03.0) [17,76,77]Для клинического изучения артикуляции и окклюзии использовались:копировальная бумага, восковой или силиконовый регистраторо окклюзии длявыявления асимметричности и оценки количества и площади окклюзионныхконтактов [20,21,25,33,34,60,64].Стандартная оценка качества пломб из композитного материала икерамических вкладок по G.
Ryge включала: оценку краевой адаптации;оценку анатомической формы; наличие кариеса; соответствие цвету зуба;оценку цвета краев полости [12,13,14,18,49,100,174,191]. Оценочная шкаласоответствовала буквенным значениям: A (Alfa), B (Bravo), C (Charlie), D(Delta), H (Hotel), O (Oscar). Критерии G. Ryge отнесения качества пломбы иливкладки к соответствующей оценке каждого раздела анализа качестваизложены в таблицах 2-7. На основании вышеперечисленных критериевпломбы и вкладки разделялись на четыре категории: превосходные – R(Romeo);приемлемые–S(Sierra);нуждающиесявзаменеизпрофилактических соображений – T (Tango); нуждающиеся в немедленнойзамене – V (Victor).45Таблица 2.Система оценки и критерии для краевой адаптации (G.
Ryge)Таблица 3Система оценки и критерии анатомической формы (G. Ryge)46Таблица 4Система оценки и критерии для кариеса (G. Ryge)Таблица 5Система оценки и критерии цвета (G. Ryge)47Таблица 6Система оценки и критерии цвета краев полости (G. Ryge)Таблица 7Оценочная система качества пломбирования (G. Ryge)ОценкиОбъяснение клинической ситуацииУдовлетворительноОбласть «превосходно»Код: RНазвание: RomeoилиОбласть «приемлемо»Код: SНазвание: SierraНеприемлемоПрофилактически заменить или исправитьКод: ТНазвание: TangoилиЗаменить немедленноКод: VНазвание: VictorПломба удовлетворительного качества иожидается, что она будет защищать зуб иокружающие ткани.илиПломба приемлемого качества, но имеетодну или более особенностей, которыеотклоняются от идеального состоянияПломба неприемлемого качества.Вероятно, будет происходить дальнейшееповреждение зуба и/или окружающих еготканей.илиПломба неприемлемого качества.Происходит повреждениезуба и/или окружающих его тканей.Основанием для экспресс выявления дисфункции жевательногоаппарата было наличие или отсутствие трех из шести критериев Гамбургскоготестирования (асимметричное открывание рта, ограниченное открывания ртаиличрезмерноеоткрываниерта,наличиевнутрисуставныхшумов,асинхронность окклюзионного звука при смыкании зубов, травматичностьэксцентрической окклюзии зубных рядов, болезненность при пальпациижевательных мышц) [4,5,6,8,9,19,34,45,64,72,78,79,80,88,142].
Два признакаговорили о риске дисфункции.48АппаратТ-Сканпозволялнамонитореопределитькартинуокклюзионных контактов, равномерность баланса окклюзионных контактовправой и левой стороны зубных рядов, направление движения нижнейчелюсти в процессе достижения максимального окклюзионного контакта,преждевременныеисуперконтактыприсмыканиизубов,[1,5,8,9,37,53,54,60,89,90,111,114,128,185,201].Рисунок 5. Аппарат Т-СканС помощью портативного электромиографа Био-ЭМГ регистрировалибиоэлектрическийпотенциалжевательныхмышц:всостоянииотносительного физиологического покоя; при окклюзионном контакте; примаксимальномволевомсжатиив[5,108,112,156,178].49привычнойокклюзии(Рис.6)Рисунок 6. Аппарат Био-ЭМГИзучение моделей челюстей в среднеанатомическом артикуляторе спомощьюкопировальнойбумагиилипрокрашиваниямаркеромокклюзионных контактов через восковой или силиконовый регистраторокклюзии выявляло асимметричность и площадь окклюзионных контактов;фасетки стирания эмали и реставрационных материалов; нестабильностьконтактов зубов при установлении центральной окклюзии [7,78].2.3.
Методика сравнительного биомеханического исследованиякерамической вкладки и композитной реставрации в зубе с дефектомокклюзионной поверхностиДля целей сравнения напряженно-деформированного состояния втвердых тканях зуба, в пломбе из композитного материала или керамическойвкладкеиспользоваласьтрехмернаяматематическаямодельнижнегопремоляра и компьютерная программа «СВАРКА» (НИЦ «Курчатовскийинститут»). Дефект в премоляре соответствовал типу МОД (медиальноокклюзионно-дистальный) (Рис. 7, Табл. 8).
Наличие корней при изучениинапряжений в зубе от нагрузки композитной пломбы окклюзионнойповерхности не имеет существенного значения, так как значимые напряженияограничиваются уровнем шейки зуба [115].50При сравнении максимальных напряжений в твердых тканях зуба, ввкладке и в композитной пломбе прилагалась вертикальная нагрузка 100Н.Размеры зуба в модели соответствовали среднестатистическим, а физикомеханические свойства тканей и материалов взяты из литературныхисточников по материаловедению и биомеханике [104,187]. Модуль Юнгадентина, эмали, керамики и композита соответствовал 14700 МПа, 84100 МПа,22400 МПа, 14100 МПа; коэффициент Пуассона – соответственно 0.31, 0.33,0.19, 0.24. Прочность тканей зуба, пломбы и вкладки анализировалась попределу прочности на растяжение, поскольку эта прочность меньше всравнении с прочностью на сжатие; пределы прочности дентина, эмали,керамики и композита соответствовали 55 МПа, 34 МПа, 300 МПа, 170 МПа.а)б)Рисунок 7. Модель зуба с пломбой или вкладкой МОД: а) сегмент нижнейчелюсти, б) зуб в разрезе51Таблица 8.Физико-механические характеристики твердых тканей зубаи материалов в математической моделиМатериалДентинЭмальКерамикаКомпозитМодульЮнга,МПаКоэффициентПуассона147008410022400141000.310.330.190.24Пределупругости(сжатие),МПа167380320353Пределупругости(растяжение),МПа5534300170Пределдеформации0,0110,0050,0140,025В расчетах использовался математический трехмерный метод конечныхэлементов (МКЭ), используемый в физике твердого тела для расчетовпрочностных и деформационных параметров [26,46,59,84,86,92,104,121,145,160,161,162,187,202].В итоге математических расчетов выводились цветные изображенияполей напряжений при нагрузке в выбранных для анализа ракурсах и областяхмодели (Рис.7).
Получены количественные и качественные параметрынапряженно-деформированного состояния в дентине, эмали, керамическойвкладке, композитной пломбе. Поскольку известно, что пределы прочностиматериалов при сжатии или растяжении различаются и пределы прочностипри растяжении меньше, раздельно проводился анализ сжимающих ирастягивающих напряжений.2.4. Методика оценки знаний врачей-стоматологов терапевтоввопросов артикуляции, окклюзии и микропротезированияУ 92 слушателей курсов усовершенствования по терапевтическойстоматологиинакафедрестоматологииИнститутапоследипломногопрофессионального образования ФГБУ «Государственный научный центрРоссийской Федерации – Федеральный медицинский биофизический центримени А.И.
Бурназяна ФМБА России» проведен анкетный анонимный опрос52повопросамартикуляции,окклюзииимикропротезированияпринеобходимости замещения дефектов твердых тканей зубов. Анкета состоялаиз десяти вопросов, включающих частоту применения коронковых вкладоклабораторного изготовления в работе стоматологов-терапевтов, оценкузнаний врачей в области показаний к изготовлению коронковых вкладоклабораторногоизготовления,причиннедостаточногоиспользованиякоронковые вкладки лабораторного изготовления, оценку знаний врачейкритериев качества композитных реставраций и частоту их использования напрактике, частоту консультирования пациентов с дефектами твердых тканейзубову врачом-стоматологаортопеда,частоту выявлениястираниякомпозитных реставраций, частоту выявления снижения нижней трети лица упациентов с композитными реставрациями, оценку знаний врачей в областиопределения межальвеолярного расстояния, оценку знаний врачей по оценкесостояния мышц и височно-нижнечелюстного сустава, самостоятельнуюоценку знаний собственного качества замещения дефектов твердых тканейзубов (Табл.
9). Предусматривалось по каждому вопросу несколько вариантовответов с оценкой «да–нет», в баллах, или в процентах.Таблица 9Вопросы анкеты для врачей-стоматологов терапевтов№123ВопросКак часто Вы применяете коронковые вкладки лабораторногоизготовления в своей работе?- единичные случаи- до 5% пациентов- до 10% пациентовКаковы показания к изготовлению коронковых вкладоклабораторного изготовления?- глубокие и большие полости в девитальных зубах- I и II класс по Блэку при глубоком кариесе или в девитальныхзубах- разрушение окклюзионной поверхности зуба на 50%- разрушение окклюзионной поверхности зуба на 80%- разрушение окклюзионной поверхности зуба менее 50%Почему Вы не используете в своей практике коронковые вкладкилабораторного изготовления?53Критерий% врачей++456789- не знаю теорию и не умею- не умею- низкая платежеспособность пациентов- вижу хорошую эффективность композитных реставраций- направляю для консультации и изготовления вкладки к врачустоматологу ортопедуКакие критерии качества композитных реставраций и с какойчастотой Вы используете на практике?- реставрация не мешает при смыкании зубов- равномерные окклюзионные контакты на зубах и пломбах- совпадение с цветом зуба- плотное краевое прилегание- оптимальное межальвеолярное расстояние- оптимальное движение нижней челюсти- равномерный тонус жевательных мышц- оптимальное состояние височно-нижнечелюстного суставаВ каких случаях и с какой частотой Вы консультируете пациентовс дефектами твердых тканей зубов с врачом-стоматологомортопедом?- глубокие и большие полости в девитальных зубах- I и II класс по Блэку при глубоком кариесе или в девитальныхзубах- разрушение окклюзионной поверхности зуба на 50%- разрушение окклюзионной поверхности зуба на 80%- разрушение окклюзионной поверхности зуба менее 50%- сочетание с дефектами зубных рядов- сочетание больших полостей в зубах и дефектов зубных рядов- частое выпадении наложенных пломб- множественный кариесЗамечаете ли Вы и как часто стирание композитных реставраций?Замечаете ли Вы и как часто снижение нижней трети лица упациентов с композитными реставрациями, не имеющихпротяженных дефектов зубных рядов?- да- нетМожете ли Вы и насколько точно определить межальвеолярноерасстояние?- да- нет- точность 5 баллов- точность 8 баллов- точность 10 балловМожете ли Вы и насколько точно определить состояние мышц,височно-нижнечелюстного сустава, движений нижней челюсти?- да54%%%%0-10баллов0-10баллов- нет- точность 5 баллов- точность 8 баллов- точность 10 балловКак Вы оцениваете Ваше качество замещения дефектов твердыхтканей зубов?- 5 баллов- 8 баллов-10 баллов100-10баллов2.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
