Диссертация (1140176), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В зависимости от степени смещения головки нижнейчелюсти в результате лечения распространенность симптомов мышечносуставной дисфункции уменьшалась до 44,0-70,0% наблюдений, индексокклюзограммы увеличивался на 34,4-37,95 усл. ед., «готический угол» нафункциограммах увеличивался на 13,85-18,720.Значительное влияние на окклюзию и артикуляцию оказывает состояниежевательныхмышц;состояниегипертониимышцхарактеризуетсяпреобладанием их 100,0% активности, периодическими спазмами, миалгией[44]. При этом автор наблюдал стираемость твердых тканей зубов (89,0%),функциональную перегрузку пародонта (73,0%), суставные расстройства(69,0%), а также заострение отдельных личностных особенностей (75,0%),наличие психических травм в анамнезе (70,5%), признаки психосоматическогогенеза мышечной гипертонии.
По данным электромиографии в фазе19функционального покоя у 88,0% больных наблюдалась произвольнаяактивность c залпами для собственно жевательных мышц (1,28-1,73 мкВ), длявисочных мышц 1,19-1,84 мкВ. После лечения такая произвольная активностьв фазе функционального покоя осталась лишь у 12,3% пациентов, ееамплитуда существенно уменьшалась. При определении пространственногосоотношениямеждуположениямивысотыфункциональногопокояжевательных мышц и привычной окклюзии в сагиттальной, трансверсальнойи окклюзиoннoй плоскостях установлено до лечения: в сагиттальнойплоскости 1,6-2,3 мм; в трансверсальной 1,5-2,5 мм; в oкклюзиoннoй 1,5-2,0мм; после лечения мышeчнo-cуcтавных расстройств – в сагиттальнойплоскости 0,5-1,0 мм; в трансверсальной 0,5-1,0 мм; в oкклюзиoннoй 0-0,5 мм.Отмечена низкая эффективность купирования мышечной гипертонии прииспользовании традиционной симптоматической терапии (аппаратурноелечение, ЛФК, релаксационная и противовоспалительная терапия).
Однако,назначение психоцентрированных лечебных методов (психологическаякоррекция, седативная фармакотерапия, бихевиоральные методы), склонялилечебный процесс к положительному исходу (полное излечение – 61,3%,частичное – 30,7%, низкое – 8,0% больных). Автор рекомендует усилитьдиагностический ресурс кооперацией с медицинскими психологами ипсихотерапевтами для выявления пограничных психических расстройств упациентов с гипертонией жевательных мышц.
Наряду с психологическойкоррекцией,релаксационнойусловнорефлекторнымгипертониимышциседативной(бихевиоральным)необходимофармакотерапией,способамиортопедическоевоздействиялечениепридеформацийокклюзионной поверхности зубных рядов, осложняющих мышечнуюгипертонию (для нормализации артикуляции зубных рядов, соотношенияэлементов сустава, положения нижней челюсти в черепе, межальвеолярнойвысоты,восстановленияанатомическойформыстершихсязубов,иммобилизации зубов с патологической подвижностью и устранения илиуменьшения функциональной перегрузки пародонта).20Брагарева Н.В. проанализировала эффективность обследования илечения пациентов с различными факторами компенсации окклюзионныхвзаимоотношений при физиологической окклюзии [25]. Автором установлено,что выраженные окклюзионные компенсации и признаки дисфункции ВНЧСи жевательных мышц у пациентов с физиологической окклюзией постоянныхзубов выявляются в 89,0% случаев; к факторам компенсации окклюзионныхвзаимоотношений у 84,9% обследованных пациентов автор отнесланеодновременное осложненное прорезывание третьих моляров, нарушенияпостуры, болевые явления в челюстно-лицевой области, физические ипсихоэмоциональные перегрузки.
В качестве критериев эффективностилечения пациентов с выявлеными факторами компенсации смыкания зубныхрядов использовались: восстановление значения площади окклюзионныхконтактов зубных рядов до средней величины 280 мм2; компенсацияморфофункциональных нарушений ВНЧС и жевательных мышц по даннымЭМГ жевательных мышц и внеротовой записи индивидуальных движенийнижней челюсти.Помимо указанных методов диагностики и контролялечения рекомендуется пациентам с целостными зубными рядами, но свыявленнымифакторамиразвитияокклюзионныхнарушений,восстанавливать дефекты твердых тканей окклюзионных поверхностейбоковых зубов из высокопрочных материалов лабораторным способом.Современныеподходыкдиагностикедисфункциивисочно-нижнечелюстного сустава при дистальной окклюзии зубных рядов описаныГус Л.А.
[45]. Выраженность клинических проявлений дисфункции височнонижнечелюстного сустава у пациентов с ДОЗР напрямую коррелирует сповышенной степенью накопления признаков нДСТ, что подтверждаетпревышающее в 10 раз количество общих баллов по костно-суставным имышечным признакам, в 4,4 раза – по эктодермальным, в 1,8 – повисцеральным.
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава у пациентов сдистальной окклюзией зубных рядов сочетается с преобладанием женскогопола над мужским (8:1), превышением в 3,8 раз наследственной и в 6,8 раз21соматической (в том числе гормоно-ассоциированной гинекологической)дисплазией соединительной ткани.
По данным МРТ у пациентов с дистальнойокклюзией и легкой степенью дисфункции височно-нижнечелюстного суставаимеется: в 1/3 случаев (27,8%) начальные проявления остеоартроза, высокая(61,0%) частота передней дислокации со 100,0% репозицией и в каждомвтором случае уплощенного по форме суставного диска, в 2/3 случаев (72,2%)ассиметричное утолщение жевательных мышц при отсутствии фиброзныхизменений. При тяжелой степени дисфункции височно-нижнечелюстногосустава наблюдаются выраженные деструктивно-дегенеративные изменениякостных и мягкотканных элементов сустава: наличие остеофитов (63,6%),высокая частота (86,4%) вариантов передней дислокации суставного диска, вкаждом 4-м случае - с частичной репозицией, сужение ретрокондилярногопространства(31,8%),наличиереактивноговоспаления(45,5%)идвухсторонняя локализация процесса.
В результате автор рекомендуеталгоритм диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава,дополненный оценкой гормонального профиля пациенток для выявленияотягощенной наследственности и сопутствующей соматической патологии,(дисплазия соединительной ткани).СкрининговоераспространенностьисследованиепризнаковГелетинадисфункцииП.Н.выявиловысокуювисочно-нижнечелюстногосустава [41,42]. Автор уделяет большое внимание своевременному выявлениюпервых клинических признаков парафункции жевательных мышц (фасеткистирания на зубах, отпечатки зубов на языке, рецессия десны, клиновидныедефекты, трещины и сколы реставрационного материала и тканей зубов); онрасценивает перечисленные признаки пусковыми и поддерживающимифакторами в развитии морфологических и функциональных нарушений ввисочно-нижнечелюстном суставе.
Как и другие авторы Гелетин П.Н.рекомендует окончательную коррекцию и восстановление окклюзионнойповерхности зубов и зубных рядов у пациентов с дисфункцией височнонижнечелюстного сустава проводить после исчезновения всех болевых22ощущений, полной адаптации к новому терапевтическому положению нижнейчелюстииналичияпсихологическогоиположительно-стабильныхэлектрофизиологическогорезультатованализаклинико-зубочелюстнойсистемы.Гаврилов Л. Л. обращает внимание на погрешности, возникающие прирегистрации соотношения зубных рядов по данным фотограмметрии всреднеанатомическом артикуляторе с помощью окклюзионных регистратов засчет смещения моделей относительно друг друга по всем трем направлениям[24].
Смещение возникает при использовании окклюзионных регистратов извсех изученных материалов, при этом наибольшие погрешности отмечены всагиттальном направлении для материалов мягкой группы (1,07-1,09 мм).Приложение нагрузки в 5кг при сопоставлении моделей приводит куменьшению погрешностей суммарно по трем направлениям от 17,0% длятвердого материала до 70,0% – для мягкого.
По данным автора по результатамоптического сканирования, сопоставление моделей в артикуляторе с помощьюокклюзионных регистратов приводит к уменьшению площади и плотности«окклюзионного» взаимодействия между моделями при использованииматериалов любой твердости (суммарное увеличение площади разобщениямоделей достигало 250,0%); самое незначительное уменьшение зон контактаи околоконтактных зон (в пределах 100-200 мкм) отмечено для материалаBisico. Максимальная величина погрешности при этом может доходить до 1мм, а средняя величина расхождения моделей составляет 200 мкм.
По итогамисследования автор для регистрации окклюзии не рекомендует использоватьматериалы высокой вязкости и ручного смешивания, а рекомендует прицелостных зубных рядах материалы средней вязкости, автоматическогосмешивания, с конечной твердостью 80-88 А Шор; обеспечить минимальнодостаточнуюплощадьсоприкосновениямоделейсокклюзионнымрегистратом; использовать методику получения двухстороннего одноэтапногодвухслойного оттиска.23Нейромышечная нормализация окклюзии у пациентов с несъемнымиконструкциями зубных протезов была темой исследования Джанаевой А.Т.,котораяпричастичномотсутствиизубов,сопровождающимсянейромышечной дискоординацией жевательных мышц, выявила боли вобласти жевательных мышц, щелканье при открывании рта, ограничениеподвижности головки сустава, боковое смещение челюсти, снижение высотынижней трети лица, нарушения окклюзии, асимметрия лица, плоскостные илиблокирующие окклюзионные контакты [47].
У всех пациентов с частичнымотсутствием зубов и нейромышечной дискоординацией жевательных мышцопределялось смещение суставной головки, сужение суставной щели в одномиз участков, а у 36,4% пациентов деформация суставного диска.Электромиографическе исследование у этой категории пациентов (III класс поКеннеди) выявляло одностороннее повышение тонуса жевательных ивисочных мышц (у 90,1%), боковое смещение нижней челюсти (у 100,0%),изменение индекса асимметрии (у 100,0%), признаки значительной перегрузкивисочных мышц и ВНЧС (у 93,2%), значительное повышение суммарногоэлектропотенциалавсехисследованныхмышц.Аксиографическиеисследования до стоматологического ортопедического лечения выявилинормальное движение суставных головок при опускании и подниманиинижней челюсти, при ее выдвижении не более 10,0%, при смещении нижнейчелюсти вправо и влево – у 4,3% и 4,8% пациентов, тогда как в норме этипоказатели равны 88,9%, 94,4% и 100,0%, соответственно.
Сочетаниенизкочастотной электромиостимуляции жевательных мышц и шинотерапииподготавливает зубочелюстную систему к протезированию, гормонизируяиндексы симметрии работы жевательных мышц, бокового смещения нижнейчелюсти асимметрии, активности. Нормальное движение суставных головокпри опускании и поднимании нижней челюсти увеличилось до 91,3%, привыдвижении нижней челюсти вперед – у 87,0%, при смещении нижнейчелюсти вправо и влево – у 91,3% и 85,7% пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
