Диссертация (1140167), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Припоявлении неврологических или кардиологических расстройств пациентынаблюдаются у терапевтов, неврологов и кардиологов, которые не связываютперенесенную в прошлом сифилитическую инфекцию с симптомами нынешнегосоматическогозаболевания.Названныеспециалисты,азачастуюидерматовенерологи, расценивают серопозитивность у этих больных как скрытыйсифилис, существующий параллельно с кардиологической/неврологическойпатологией неспецифического характера.
Это делает актуальным вопрос окачестве клинико-серологического контроля после проведенного лечения,критериях излеченности и критериях снятия пациентов с учета, особенно вслучаях скрытого позднего сифилиса.Порядок клинико-серологического контроля и снятия с учёта регламентированФедеральными рекомендациями Российского общества дерматовенерологов икосметологов.
Согласно этому документу в редакции 2015 года, после окончаниялечениябольныераннимиформамисифилиса,имевшиедолеченияположительные результаты нетрепонемных тестов (НТТ), состоят на клиникосерологическом контроле до полной негативации НТТ и затем еще 6-12 месяцев,в течение которых необходимо дважды обследовать пациентов.
Длительностьклинико-серологического контроля индивидуализирована в зависимости отрезультатов лечения. Для больных поздними формами сифилиса, у которых НТТпосле лечения нередко остаются положительными, предусмотрен обязательный 3летний срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета илипродленииконтроляпринимаетсяврачоминдивидуально.Впроцессеконтрольного наблюдения НТТ исследуют 1 раз в 6 месяцев в течение второго итретьего года, трепонемные тесты (РИФ, РПГА, ИФА) - 1 раз в год.
По окончании46клинико-серологического наблюдения проводится полное серологическое: МРП,РПГА, ИФА, (РИБТ, РИФ) и - по показаниям пациентовспециалистами(терапевтом,клиническое обследованиеневропатологом,окулистом,отоларингологом). В качестве критериев излеченности предлагается учитывать:полноценностьпроведенноголеченияиегосоответствиедействующейинструкции; данные клинического обследования (осмотр кожных покровов ислизистых, при показаниях состояние внутренних органов и нервной системы);результатылабораторного(серологического,припоказаниях–ликворологического) исследования.Хорошо известно, что у больных сифилисом патологические изменения вликворе могут выявляться уже в первичном периоде заболевания.
По мереувеличения продолжительности болезни доля больных с патологией в ликворенарастает: в первичном серопозитивном периоде она составляет от 8 до 31%, вовторичном рецидивном - 70%, скрытом раннем - до 57% [68]. При этомдиагностируется преимущественно асимптомный нейросифилис. Рекомендацияпроводить пункцию только при наличии неврологической симптоматики упускаетвозможность выявления этой патологии. Для сравнения: согласно инструкции1976 года, пациенты обязательно пунктировались перед началом лечения, уже придиагнозе вторичного свежего сифилиса, и повторно - после окончания периоданаблюдения при всех формах, начиная с первичного серопозитивного, чтопозволяло проконтролировать эффективность лечения.
Надо заметить, что вуказанные периоды (1976 и 1988г.г.), помимо пенициллина, в лечениииспользовались препараты висмута, что повышало эффективность терапии,особенно при поздних формах. Курсы лечения проводились исключительно встационарных условиях, где не нарушалась кратность введения и курсоваядозировка препаратов. Обязательны были также осмотры окулиста, терапевта,отоларинголога, невролога, что позволяло выявить висцеральные формызаболевания, специфические поражения нервной системы, органов зрения ислуха. Ниже приводятся основные положения документов, регламентирующихпроцесс клинико-серологического контроля больных сифилисом после лечения –47в хронологическом порядке, что позволяет заметить определённые тенденции ихэволюции (таблица 1).Таблица1Изменениеусловийнаблюдениязапациентамисогласноинструкциям и методическим рекомендациям, утвержденным МЗ СССР, МЗ РФи РОДВК1976СрокинаблюденияОсмотрспециалистов(невролог,отоларинголог,окулист,терапевт)Ликворологическоеобследование приснятии сучета.Критерииизлеченности19992015Первичныйсеропозитивныйивторичный свежий – 3года.Вторичный рецидивныйи ранний скрытый – 5лет.Серорезистентность –10 лет.Обязателен для Обязателен для всехвсех пациентовпациентов1988Лица с «+» НТТ донегативацииэтоготеста, затем еще 6месяцев.Поздние формы – 3года.Лица с «+» НТТ донегативацииэтоготеста, затем еще 6-12месяцев.Поздние формы – 3года.По показаниямПо показаниямОбязательно при Обязательно:всехформах - при нейросифилисесифилиса,приналичииначинаяс неврологическойпервичногосимптоматикисеропозитивного -присерорезистентности-Лечение-Лечениесоответственносоответственноинструкцииинструкции-Данные-Данные клинического иклинического ирентгенологическогорентгенологичес обследованиякого-Данныеобследованиясерологического и по-Результатыпоказаниямсерологическихликворологическоготестов иобследованияисследованияликвораПо показаниямПо показаниям-Лечение соответств.инструкции- Данныеклинического ирентгенологическогообследования-Данныесерологического и попоказаниямликворологическогообследования-Негативация НТТили снижение титра в4 раза за 12 месяцевпри ранних формахсифилиса.-Негативация РИБТ(обычно не ранее,чем через 2—3 годапосле окончания лечения).Начинаяспервичногосеропозитивного– 5 летМ.В.Милич в своей книге «Эволюция сифилиса» (1987) пишет: «абсолютныхкритериев излечения больного сифилисом, к сожалению, пока не существует.Даже весьма длительное наблюдение (свыше 10 лет) не является абсолютно48надежным критерием излеченности, точно так же, как и отсутствие клиниколабораторных данных о сифилисе не всегда может гарантировать выздоровление(микробиологическую стерилизацию)».
При лечении пациентов автор предлагаеториентироватьсянасрокинегативацииНТТ.Настадиипервичногосеропозитивного сифилиса полная негативация КСР (РМП, как современногоаналога КСР) должна происходить не позже 5-5,5 месяцев от начала лечения. Этопредлагается считать хорошим прогностическим признаком. При вторичномсвежем сифилисе негативация реакции Вассермана с липидным антигеном (РМП)должна происходить к 7-8 месяцу от начала лечения.
Отсутствие негативацииНТТ через 12 месяцев служит основанием для дополнительного лечения. Привторичном рецидивном или скрытом раннем сифилисе (от 5-6 месяцев до 2 лет смомента заражения) важна тенденция к негативации НТТ в течение 10-11 месяцевпосле проведенноголечения. У больных же с поздними формами сифилиса(поздний висцеральный, поздний нейросифилис, поздний врожденный илипоздний скрытый) – основным показателем эффективности терапии являетсярегрессилистабилизацияпроцесса,т.е.отсутствиепрогредиентностисимптоматики. НТТ могут сохраняться положительными пожизненно.В качестве положительной тенденции в рекомендациях по проведениюклинико-серологического контроля можно считать появление в Методическихрекомендациях РОДВК от 2015 года и в «Национальном руководстве подерматовенерологии» под ред. проф.
Ю.С. Бутова и соавт. от 2013 годауказаний, в которых, после проведения курса дополнительного лечения,пациенты с сохраняющимися положительными результатами НТТ могут бытьсняты с учета при соблюдении следующих условий: 1) полноценноеспецифическое лечение; 2) КСК не менее 3 лет; 3) благоприятные результатыисследования СМЖ перед снятием с учета; 4) отсутствие специфическойклинической патологии по консультациям специалистов (невропатолога,офтальмолога, отоларинголога, терапевта/педиатра); 5) отсутствие подозренийна кардиоваскулярный сифилис при УЗИ сердца и аорты [24,113].49Часто у практикующих врачей возникает вопрос: как наблюдать пациентов,которым впервые ставится диагноз при отрицательном результате НТТ (позднийскрытый и скрытый неуточненный сифилис)?Что будет являться критериемуспешного лечения? Точных указаний в настоящее времяв литературе непредставлено.За период с 1997 по 2015 годы были проанализированы данные о 1100пациентах, получавших лечение по поводу сифилиса в кожно-венерологическихучреждениях Московской области.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
