Диссертация (1140167)
Текст из файла
Министерство образования и науки Российской ФедерацииФГБОУ ВО «Московский государственный университет пищевых производств»Медицинский институт непрерывного образованияНа правах рукописиБОХОНОВИЧДиана ВладимировнаКлинико-серологический контроль как критерийэффективности лечения сифилиса14.01.10 кожные и венерические болезниДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель: Лосева О.К.
доктор медицинских наук, профессоркафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИНО ФГБОУВО «МГУПП»Москва 20192ОГЛАВЛЕНИЕСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ__________________________________________ 3ВВЕДЕНИЕ______________________________________________________ 4ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.11.21.31.41.51.6Эпидемиология сифилитической инфекции _______________________ 13Понятие клинико-серологического контроля. Историческая справка __ 15Порядок КСК в отношении больных с серорезистентностью_________ 21Специфические поражения нервной системы, выявляемые в процессеклинико-серологического контроля_______________________________ 23Специфическая патология сердечно-сосудистой системы, которая можетбыть выявлена при клинико-серологическом контроле_______________ 28Лабораторная диагностика, проводимая в рамках клинико-серологическогоконтроля_____________________________________________________ 37ГЛАВА 2.
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ__________________________44ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИФИЛИСОМ ВАНАМНЕЗЕ_______________________________________________________64ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ ССИФИЛИТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ________________96ГЛАВА 5. . СРАВНЕНИЕ КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВДВУХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ НЕЙРОСИФИЛИСОМ.__________________111ЗАКЛЮЧЕНИЕ___________________________________________________118ВЫВОДЫ________________________________________________________127ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ________________________________130СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ___________________________________________132ПРИЛОЖЕНИЕ___________________________________________________1543СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:ВИЧ - вирус иммунодефицита человекаИФА – иммуноферментный анализ (зарубежный аналог ELISA)КВД – кожно-венерологический диспансерКВС – кардиоваскулярный сифилисКСК – клинико-серологический контрольКСР – комплекс серологических реакцийКТ – компьютерная томографияЛПУ – лечебно-профилактическое учреждениеМРТ – магнитно-резонансная томографияНТТ – нетрепонемные тестыНС - нейросифилисСМП – спинно-мозговая пункцияТТ – трепонемные реакцииРИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонемРСК – реакция связывания комплементаРПГА – реакция пассивной гемагглютинацииРМП (МР) – реакция микропреципитации (микрореакция)РИФ (РИФ200,РИФавс) реакция иммунофлюоресценции (модификации)ЦНС – центральная нервная системаЭКГ - электрокардиографияЭхо-КГ - эхокардиографияVDRL - Venereal Disease Research LaboratoryIgG и IgМ – иммуноглобулины класса M и GRPR - rapid plasma reagin – быстрый плазмареагиновый тест4ВВЕДЕНИЕ1.
Актуальность работыДо недавнего времени согласно стандартам лечения сифилиса, клиникосерологический контроль по окончании лечения, в зависимости от формы истадии заболевания, продолжается от 6 месяцев (после лечения первичногосеронегативного) до 3 лет (после лечения поздних форм сифилиса) [113].Контроль предполагает серологическое обследование (НТТ и ТТ) 1 раз в 3 – 6месяцев и консультации смежных специалистов при появлении каких-либоклинических симптомов.
После лечения по поводу ранних форм сифилиса, всроки от 1 до 2 лет, в большинстве случаев происходит негативация НТТ. Однако,в 20 – 30% случаев [100] НТТ остаются положительными, констатируетсясерорезистентность и проводится дополнительное лечение, которое, как правило,не приводит к негативации НТТ. В этих случаях клинико-серологическийконтроль пролонгируется (индивидуально), но в конце концов, при упорносохраняющейсяпозитивностиНТТ,пациентыпослеликворологическогообследования (от которого часть из них отказывается), и консультацийспециалистов (невролога, офтальмолога, отоларинголога) снимаются с учёта иуходят из-под наблюдения.
Лица, у которых произошла негативация НТТ, состоятна контроле менее длительно и уходят из-под наблюдения раньше. При этом вподавляющем большинстве случаев трепонемные тесты остаются у нихположительными или резко положительными.Существует и ещё одна, достаточно большая группа пациентов, которыенаблюдаются нерегулярно, пренебрегают контрольными исследованиями, либововсе на них не являются.
После многократных вызовов их снимают с учёта какнеразысканных.Особую группу представляют пациенты, получившие лечение по поводупозднего скрытого сифилиса. В этих случаях зачастую после лечения врезультатах серологических тестов значимых изменений не происходит.
При этомтеряется основной показатель эффективности лечения, и главным критерием для5снятия с учёта становится длительность контроля. При снятии с учёта такихбольных подразумевается, конечно, клиническое обследование специалистами иликворологический контроль, но выше уже указывалось на частые отказы отпункции; имеет место также формальный характер осмотра специалистами приотсутствии жалоб у пациента.В 2000-х годах, на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом, как поРоссии в целом, так и в Москве и Московской области, выявилась тенденция кросту регистрации поздних манифестных форм, в том числе нейро- икардиоваскулярного сифилиса. При этом значительная часть больных этимиформами заболевания в прошлом (7 – 10 – 15 – 20 и более лет назад) получалилечение по поводу различных, в основном ранних,форм сифилиса.Политературным данным, значительная часть больных поздним нейросифилисом (от24% до 32,4%) в прошлом получали лечение по поводу сифилиса [31,119].Сходныенаблюденияимеютсяивотношениибольныхпозднимкардиоваскулярным сифилисом: в 37,2% случаев в анамнезе подобных больныхотмечено лечение по поводу различных форм сифилиса [43].
У большинствабольных к моменту диагностики нейро- и кардиоваскулярного сифилисадокументации о первоначальном диагнозе и методике проведённого лечения несохранилось, а архивные истории болезни в диспансерах в настоящее времяхранятся всего 5 лет. На основании единичных сохранившихся медицинскихдокументов и со слов самих пациентов, могло иметь место как неполноценное,так и полноценное (в соответствии со стандартами) лечение. Подавляющее числобольных после лечения проходили клинико-серологический контроль и былисняты с учёта в уверенности, что можно больше не беспокоиться и забыть оперенесённом заболевании.Всё вышесказанное заставляет задуматься о качестве клинико-серологическогоконтроля в его современном виде.
Действительно, можно предположить, что впериод лечения по поводу раннего сифилиса у больного были также проявленияраннего кардиоваскулярного сифилиса. Они не были диагностированы, посколькутакой диагностикой никто не занимается по трём причинам: во-первых, считается,6что ранний кардиоваскулярный сифилис есть функциональное нарушение,которое хорошо поддаётся специфической терапии [16], во-вторых, потому чтообследование сердечно-сосудистой системы у больных ранними формамисифилиса не предусмотрено стандартами диагностики и лечения и в-третьих,потому что больные с ранними поражениями сердечно-сосудистой системы, какправило, кардиологических жалоб не предъявляют. Но, может быть, эти ранниепоражения сердца и сосудов представляют базу для развёртывания в будущем,через годы, поздних, дегенеративно-дистрофических изменений, которые в нашидни диагностируются как поздний кардиоваскулярный сифилис, при котором ниспецифическое, ни симптоматическое, ни даже оперативное лечение не могутдать полноценного эффекта.
В части случаев эти поражения выявляются толькона секции. По данным О.К.Лосевой с соавт., период времени от впервыедиагностированного сифилиса до диагностики кардиоваскулярного сифилисасоставляет от 7 до 35 лет [43]. Промежуточные данные о состоянии сердечнососудистой системы отсутствуют, а если и имеются, то это данные огоспитализациивкардиологическиеилидиагнозами «острый инфаркт миокарда»терапевтическиелибостационарысдругими видами экстреннойпатологии, где выявляются при скрининге положительные серологические тесты,но клиническая кардиологическая патология с сифилисом не связывается.Не исключено также, что поздний кардиоваскулярный сифилис начинаетразвиваться без предшествующих ранних проявлений.
Подобные ситуациитруднее проследить, прежде всего из-за необходимости неопределённо большойдлительности наблюдения.То же касается и нейросифилиса. Согласно существующим схемам лечения,больныераннимиформамисифилисанеподлежатликворологическомуобследованию, что не позволяет выявить ранний асимптомный нейросифилис.Пациент лечится по схемам, не рассчитанным на санацию ликвора, и вдальнейшем у него может развиться поздний манифестный нейросифилис.Ликворологическое обследование предусмотрено только при снятии с учёта (если7пациент не отказался от этого обследования), а промежуточные данныеотсутствуют.Ещё сложнее ситуация с больными поздним скрытым сифилисом, у которыхтакжев процессе клинико-серологического контроля не предпринимаетсяпопыток оценить состояние сердечно-сосудистой и нервной системы.Особое внимание заслуживает специфическая патология органа зрения, котораявнастоящеевремядаженевыделенавсовременнойклассификациисифилитической инфекции в отдельную форму.
В действующих методическихрекомендациях отсутствуют сведения о лечении, диагностике и клиникосерологическом наблюдении сифилитических офтальмологических поражений.Всёвышесказанноепозволяетпредполагать,чтоданныеклинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом (в той методике,которая принята в настоящее время) не могут выявить начальные проявлениянейро- и кардиоваскулярного, а также других поздних форм висцеральногосифилиса для своевременного проведения специфического лечения.ЦЕЛЬ РАБОТЫСовершенствование качества клинико-серологического контроля послелечения больных сифилисом.Для достижения поставленной цели сформулированы следующиезадачи:1. Провести анализдокументов, регламентирующих методику проведенияклинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом (с 1976по 2015г.г.);2. Изучить обстоятельства и причины снятия с учёта больных сифилисом запоследние годы (1997 – 2015), результаты серологических тестов при снятии с8учёта, а также частоту ликворологического обследования при снятии с учётабольных сифилисом за изучаемый период времени;3.
Проанализировать результаты обследования на НС и КВС пациентов,серопозитивных по НТТ и получивших специфическое лечение по поводуразличных форм сифилисав анамнезе и сравнить эффективность различныхпрепаратов, применённых для лечения сифилиса с точки зрения отдалённыхрезультатов (частоты возникновения позднего нейро- и кардиоваскулярногосифилис);4. Определить период времени после окончания лечения с максимальной частотойвыявления поздних манифестных форм сифилиса с целью возможной коррекциидлительности клинико-серологического контроля;5.
Изучить возможные варианты поздней патологии органа зрения у больных,находящихся на клинико-серологическом контроле, с целью возможнойкоррекции методики контроля;6.Провести сравнение эффективности лечения позднего НС у больных слеченым сифилисом в анамнезе и пациентов с впервые выявленным поздним НС;7. На основании полученных данных оценить эффективность клиникосерологического контроля в его сегодняшнем реальном виде как критерияэффективности лечения сифилиса.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
