Диссертация (1140167), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Лечениесифилиса глаз должно осуществляться в сотрудничестве с офтальмологом. Длялечения нейросифилиса и сифилиса глаз рекомендуется до 24 миллионов ЕДвнутривенно вводимого водного раствора пенициллина G в день в течение 10-14дней. Кроме того, хотя исследование СМЖ рекомендуется, это не должнозадерживать начала лечения» [157, 210]. Аналогичные положения содержатся и вроссийских «Федеральных рекомендациях по диагностике и лечению больныхсифилисом» [45]. В 2015 году в США на фоне роста зарегистрированных случаевсифилиса глаз, исследователи выразили обеспокоенность по поводу появленияокулотропногоштамма бледной трепонемы.
Проведенноемолекулярноетипирование образцов крови, сыворотки, спинномозговой жидкости, слезнойжидкости у пациентов с сифилитическим поражением глаз не выявило особогоштамма, способного вызывать специфическое воспаление, однако и неопровергло эту гипотезу [186]. Большинство исследований по сифилису глаз изСША, Великобритании, Франции и других стран Западной Европы, посвященоросту заболеваемости сифилисом среди мужчин, особенно молодых мужчин,имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ), а также особенностям течениясифилиса в сочетании с ВИЧ-инфекцией [182].
Офтальмосифилис ассоциированс ВИЧ-инфекцией в 80% случаев [189]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией инейросифилисом поражение глаз зачастую является единственным маркером этихинфекций [172; 173]. Коинфекция сифилиса и ВИЧ ускоряет прогрессированиевоспалительных изменений глаз и естественное течение сифилиса, утяжеляеттечение и способствует торпидности к проводимой терапии [134; 176].
В статьеLukehart S.A. сообщается, что у пациентов с сочетанием ранних форм сифилиса иВИЧ-инфекциипроведеннаяспецифическаятерапиябензатинбензилпенициллином в обычных дозировках не привела к санации СМЖ(исследованиепроводилосьпутемзаражениякроликовспинномозговойжидкостью пациентов) [180].Особого внимания заслуживают случаи врожденной инфекции, которыемогут протекать бессимптомно у 50% больных, а также случаи неадекватно30леченных различных форм приобретенного сифилиса. В этих случаях выявленныепоражения глаз при сочетании с положительными трепонемными тестамидолжны трактоваться в пользу специфического участия и подвергаться лечению всоответствии со стандартами лечения [207]. Каждый пациент с воспалительнымиизменениями глаз должен быть обследован на сифилис [204].Болгарские исследователи опубликовали интересный клинический случайпозднего сифилиса с сочетанием гумм кожи туловища, поражения нервнойсистемы и одностороннего неврита зрительного нерва, развившихся спустя 36лет после лечения первичного сифилиса пенициллином [140].В наблюдении за пациентами, получившими лечение по поводу сифилиса,очень важно учитывать, чтопри наличии симптоматики со стороны органазрения ранние формы сифилиса глаз сопровождаются резко положительнымиреакциями РПР и РПГА.
Титры серологических тестов могут колебаться в РПР(VDRL) в пределах 1:16 –1:128, в РПГА 1: 1280–1:20480. При поздних формах(атрофия зрительного нерва) РПР (ВДРЛ) могут быть отрицательными и должныобязательно дублироваться трепонемными тестами - РПГА или ИФА, сколичественными вариантами их постановки [145; 189; 197; 209].Сифилис также лежит в основе таких манифестаций, как внезапное снижениеслуха (сенсоневральное снижение слуха), головокружение и шум в ушах.Внезапное снижение слуха может быть односторонним или двусторонним, и этохарактернодляраннегосифилиса.Дляпозднегосифилисахарактернопостепенное снижение слуха или вестибулярные нарушения.
Бледная трепонемаможет повреждать все структуры внутреннего уха, включая даже височную кость[103; 123; 204]. Одним из патогномоничных симптомов ранних стадийнейросифилиса служит костно-воздушная диссоциация (снижение костнойпроводимостиприсохранениивоздушной).Этоявлениехарактеризуетспецифическое поражение слухового нерва при базальном менингите. При другихзаболеваниях уха, таких, как отосклероз, происходит снижение и костной, ивоздушной проводимости [8].31По современным литературным данным, при развитии асимптомногонейросифилиса у пациентов всегда наблюдаются положительные нетрепонемныетесты и резко положительные трепонемные тесты, что в свою очередь должноуказыватьспециалистам на необходимость дообследования пациентов ссерорезистентностью [171; 211].
Сочетанное поражение сердца и аорты упациентов с нейросифилисом наблюдается в 25-30% случаев [105; 190]. Этонеобходимо учитывать при выборе метода лечения пациентов с нейросифилисом[169].1.5 Специфическая патология сердечно-сосудистой системы,которая может быть выявлена при клинико-серологическом контролеПри формировании изолированных висцеральных поражений (прежде всего кардиоваскулярногосифилиса)нетрепонемныереакциимогутбытьотрицательными, что зачастую воспринимается врачами дерматовенерологамикак картина леченного сифилиса, и это затрудняет своевременную диагностику[43]. По данным таких авторов, как К.Р.
Аствацатуров, П.С. Григорьев,отрицательные серологические реакции возможны у 25-30% больных стретичнымипроявлениямисифилиса[8].Посовременнымисточникамлитературы, поздние формы сифилиса выявляются только при постановкетрепонемных тестов ИФА и РПГА, отрицательные НТТ наблюдаются в 65,7%случаев [70]. Обращает на себя внимание, что столь серьезная патология можетпротекать при жизни больного на фоне отрицательных нетрепонемных реакций,что приводит к запоздалой диагностике и несвоевременному специфическомулечению [82].
По данным зарубежных авторов, в случае вовлечения сердечнососудистой системы в воспалительный процесс положительные результаты НТТ (ВДРЛ, РПР) отмечаются у 70-75% пациентов, ТТ - (РПГА, РИФ) положительны в94-95% случаев [126].Проанализировать течение сифилиса в доантибиотическую эру можно нанепреднамеренном эксперименте, проведенном дерматологом Boeck С. в клинике32Норвегии в 1891-1910 гг., когда группа больных с ранними формами сифилисабыла оставлена без лечения. Естественное течение сифилиса было оценено спустя25 лет.
Эксперимент показал, что в третичную стадию сифилис переходил у 35%больных,изнихкожныепораженияимелиоколо15%пациентов.Кардиоваскулярный сифилис и нейросифилис развивались в среднем через 15 летпосле заражения у 13% и 16% больных соответственно. «Доброкачественный»скрытый поздний сифилис диагностирован у 14-16% пациентов. 90% пациентовумерли от причин, не связанных с сифилисом [141]. С началом примененияантибиотиков течение сифилиса приобрело более благоприятный характер.В изучении прогноза при сифилисе огромное значение имеют результатыаутопсий,которыепозволяютобъективнооценитьхарактеристепеньвыраженности специфической патологии в тканях организма.
Миличем М.В., а впредшествующий период Липмановичем А.С. был изучен материал результатоваутопсий по крупнейшим прозектурам Москвы за 40-летний период (с 1933 по1956г.г. - Липманович А.С., с 1957 по 1972г.г. - Милич М.В.). Эти данныесравнивались с аналогичными показателями, полученными до 1930 г. Былообнаружено, что на протяжении 20-го столетия отмечается уменьшение тяжестипоздних форм, что было связано с применением антибиотиков с начала 40-х годов[59; 81; 82]. Тем не менее, среди форм висцерального сифилиса ведущее место попрежнему занимает поражение сердечно-сосудистой системы, в частности,сифилитический аортит, осложнение которого в виде аневризмы аорты можетпривести к летальному исходу. Без лечения смертность в течение 1 года достигает80% вследствие быстрого роста аневризм с последующим разрывом [126].
Влитературе всё чаще встречаются данные о диагностированных манифестныхпоздних формах в виде инфаркта миокарда на фоне сифилитическогокоронариита; стойких аритмий - после перенесенного гуммозного миокардита.Произошедший в последнее десятилетие патоморфоз заболевания, связанный сувеличением доли скрытых форм, должен подталкивать специалистов к усилениюнастороженности в отношении висцерального сифилиса, при котором до 90%поражений приходится на сердечно-сосудистую систему [10; 20]. При ранних33формах сифилиса кардиоваскулярная патология занимает до 80% [10; 66; 106], иизменения носят функциональный характер, с развитием аритмий на фонеинфекционногомиокардита,стенокардитическихболей,связанныхкоронариитом [20;84].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
