Диссертация (1140167), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Согласно полученным данным, были изложены предложения по поводусроков клинико-серологического контроля. Так, в частности, было рекомендованонаблюдать пациентов после лечения первичного серопозитивного и вторичногосвежего сифилиса в течение 3 лет, после лечения вторичного рецидивного ираннего скрытого сифилиса – в течение 5 лет [6]. Этот дифференцированныйподход былиспользован при разработке Инструкций по лечению больныхсифилисом МЗ СССР от 27.08.81 года [82]. Успехи пенициллинотерапии, развитаясеть учреждений дерматовенерологического профиля, отлаженная оперативная идиспансерная работа привели к снижению заболеваемости сифилисом. В 80-егоды наступил период «благополучия».
Уровень заболеваемости сифилисом вСССР в 1989 г. составлял всего 4,3 случая на 100 тыс. населения [87]. Пациенты сНС были крайне редки (по данным официальной статистики, не более 20 случаеввгодповсем республикамзаболеваемостисифилисомизаболеваемостинейросифилисомстраны)[51].Низкиепоказателисоответственнокрайненизкиевэтотпериодпривелиобщейпоказателикутратенастороженности врачей в отношении возможности поражения нервной системы,и из практики дерматовенерологов постепенно исчезла спинномозговая пункция.Последняя эпидемия ранних форм сифилиса 90-х годов ХХв.
в РоссийскойФедерации привела к отдаленному увеличению заболеваемости нейросифилисом,особенно его поздними формами. На фоне эпидемии в РФ, рекомендация опроведенииликворологическогоисследования,например,больномусоспецифической алопецией или лейкодермой представляла не столько правило,сколько исключение [58]. Вышедшие в 1999 году методические рекомендации МЗРФ регламентировали проведение ликворологического обследования при снятии сучета только больным нейросифилисом, остальным пациентам - по показаниям.20Клиническоеобследованиепациентовспециалистами(терапевтом,невропатологом, офтальмологом, отоларингологом) также было рекомендованопроводить по показаниям, что постепенно привело к фактическому прекращениютакого обследования. На практике в ЛПУ дерматовенерологического профиля врамках клинико-серологического контроля проводилосьпрактически толькосерологическое исследование крови с определенной кратностью, и посленегативациинетрепонемныхреакцийпациентыснималисьсучета.Впоявившихся коммерческих медицинских центрах после лечения не проводилосьи этого.
Сократились сроки клинико-серологического контроля: при первичномсеронегативном сифилисе до 3-х месяцев; больным ранними формами сифилиса,имевшимдолеченияположительныерезультатыКСР(РМП),былорекомендовано состоять на клинико-серологическом контроле до полнойнегативации КСР (РМП) и затем еще 6 месяцев, в течение которых проводилось 2обследования; был узаконен трёхлетний срок клинико-серологического контролядля пациентов с серорезистентностью и с поздними формами: позднимвисцеральным сифилисом, поздним нейросифилисом, скрытым поздним инеуточненным сифилисом.
Методические рекомендации этого периода непоясняютпорядокнаблюдениязапациентамисотрицательныминетрепонемными реакциями на момент постановки диагноза и начала лечения, неопределяют порядок наблюдения за пациентами с поздними формами сифилиса –объем обследования, кратность.подразумевается, конечно,При снятии с учёта таких больныхклиническое обследование специалистамииликворологический контроль, но становятся правилом отказы пациентов отпункции, о чём делаются отметки в амбулаторных историях болезни.
Эти отказыскореевсегообъясняютсянеуверенностьюсамогоцелесообразности пункции. Можно отметить такжелечащеговрачавформальный характеросмотра специалистами первичного звена при отсутствии жалоб у пациента. Внекоторых странах бывшего СССР сохранился опыт проведения комплексногоосмотра специалистами на базах районных КВД, что повышает качествовыявления специфической патологии и удобнее для самих пациентов [38]. В21указанный период неоднократно проводились исследования,оценивающиерезультаты клинико-серологического контроля, преимущественно после лечениябольных ранними формами сифилиса, акцентированные преимущественно навыбор предпочтительных методик лечения в зависимости от разной длительностизаболевания [62; 63; 64].Начиная с 2012 года на территории Российской Федерации в качестверегламентирующего документа, определяющего порядок обследования, лечения идиспансерного наблюдения за пациентами с сифилисом являются ФедеральныеклиническиерекомендацииРоссийскогообществадерматовенерологовикосметологов.
Раздел, посвященный клинико-серологическому контролю икритериям снятия с учета в последнем издании этого документа за 2016 год, посуществу дублирует все те же инструкции 1999 года [113].1.3 Порядок КСК в отношении больных с серорезистентностьюПосле лечения по поводу ранних форм сифилиса, в сроки от 1 до 2 лет, вбольшинстве случаев происходит негативация НТТ. Однако, у 20 – 30% больныхНТТ могут оставаться положительными.
В этом случае констатируетсясерорезистентность и проводится дополнительное лечение, которое, как правило,не приводит к негативации НТТ [27; 62; 67; 83; 100]. После этого клиникосерологический контроль пролонгируется (индивидуально), но, в конце концов,приупорносохраняющейсяпозитивностиНТТ,пациентыпослеликворологического обследования (от которого часть из них отказывается), иконсультацийспециалистов(невролога,офтальмолога,отоларинголога)снимаются с учёта и уходят из-под наблюдения [61]. Частота формированиясерорезистентности в настоящее время - более 20% случаев, независимо отспособа лечения [2; 27].
Эта категория пациентов подлежит особо внимательномунаблюдению, так как вероятность асимптомного нейросифилиса в этом случаеможет колебаться от 20 до 65%[100; 115]. По литературным данным,значительная часть больных поздним нейросифилисом (от 24% до 32,4%) впрошлом получали лечение по поводу сифилиса [31; 32; 50; 60; 65; 104; 119]. Этоповышает значимость СМП в настоящее время.22Изучая рекомендации по наблюдению пациентов с серорезистентностью запериод с 1976 г.по настоящее время, мы видим, что в них произошлизначительные изменения. В частности, Инструкциями от 1976 г. был предписандесятилетний срок наблюдения за этой категорией пациентов, и только послетщательного обследования (ликворологическое исследование, рентгенографиягруднойклетки,консультацииневролога,терапевта,офтальмолога)ипроведенного неоднократного дополнительного лечения различными методикамивозможно было снятие с учета и прекращение наблюдения за больными.Подобной тактики старались придерживаться до наступления 90-х гг., когдатребования претерпели коррекцию в сторону индивидуального принятия решенияо снятии с учета, и на практике после проведения дополнительного лечениябольные с серорезистентностью снимались с наблюдения на общих основаниях.1.4 Специфические поражения нервной системы, выявляемые в процессеклинико-серологического контроляНа сегодняшний день именно исследование спинномозговой жидкостиявляется основным критерием в диагностике нейросифилиса.
Частота вовлечениянервной системы в специфический процесс зависит от давности инфицирования исоставляет в среднем от 15% в первичном серопозитивном периодедо 57%случаев при раннем скрытом сифилисе [49; 92; 178; 180]. По различным данным,считается, что в первые 10 лет после противосифилитической терапии эволюциянедиагностированного латентного НС в манифестный происходит у 20% больных[52]. При проведении СМП по поводу серорезистентности в период с 2001 по2003 годы несколькими группами исследователей были диагностированыразличные формы нейросифилиса у 21- 65,6% больных [115].
При этом в периодс 1990 по 1997 годы,на фоне роста ранних манифестных форм сифилиса,выявлялись преимущественно ранние формы нейросифилиса: сифилитическийменингит, ранний менинговаскулярный сифилис. В последующий период, с 2000по 2008 год, на фоне роста доли больных поздним скрытым сифилисом,произошли изменения и в структуре нейросифилиса в сторону преобладания егопоздних форм. Рост числа случаев позднего скрытогосифилиса явился23благоприятнойпочвойдляформированиянейросифилиса.
Так, за указанный периодпозднегоасимптомногодоля больных ранним и позднимнейросифилисом по отношению к общей заболеваемости сифилисом выросла с0,1 до 0,6% и с 0,1 до 0,3% соответственно [94]. В 2011 году в РФ число случаевнейросифилиса достигло 987, причем большую часть из них (68,6%) составилипоздние формы [69; 85]. Ежегодно этот показатель растет.
Некоторые авторысчитают, что реальная заболеваемость нейросифилисом значительно превышаетстатистические показатели, и недоучет происходит, в частности,из-заиспользования в стационарах некоторых регионов для скрининга нетрепонемныхреакций. Имеют значение также недостаточное взаимодействие неврологов ипсихиатров с дерматовенерологами и сложности, возникающие на этапестатистическогоучетаразличныхклиническихформзаболевания[31].Вовлечение нервной системы в специфический процесс может происходить убольных, получивших неадекватное противосифилитическое лечение, что чащевсего происходит при ошибочной диагностике раннего скрытого вместо позднегои неуточненного скрытого сифилиса, а также применении дюрантных препаратовдля лечения больных с давностью заболевания более 6 месяцев [72; 115].
Однако,в литературе имеются сообщения о случаях развития нейросифилиса через 3-6лет у пациентов, лечившихся по поводу ранних форм сифилиса препаратамиводорастворимого пенициллина [31]. В этом источнике обращает на себявниманиетакже,чтоизвсегоколичестванаблюдаемыхпациентовснейросифилисом 32,4 % получали ранее лечение по поводу различных формсифилиса. При обследовании больных с впервые установленным диагнозомскрытогосифилисапослеликворологическогоисследованиядиагнозасимптомного нейросифилиса устанавливается в 25-30% случаев [40].
По даннымC.Marra, после инфицированияЦНС бледной трепонемойинфекционныйпроцесс может развиваться в трех направлениях: элиминация возбудителя изЦНС, транзиторный сифилитический менингит или стойкий сифилитическийменингит[179].При этом для сифилитической инфекции характеренволнообразный тип течения, что создает определенные трудности в диагностике:24«мерцающая» симптоматика затрудняетдифференциально-диагностическийпоиск [150].Другой особенностью сифилитической инфекции является несоответствиевыраженности воспалительного процесса в мозговых оболочках с клиническимипроявлениями. В период гематогенной диссеминации инфекции, на стадии концапервичного и начала вторичного периода, когда мозговые оболочки реагируютгенерализованным воспалением, сопровождающимся цитозом свыше 300 клеток в1 мкл, клиническая картина в большинстве случаев соответствует асимптомномуменингиту [69; 92].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
