Диссертация (1140167), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Снижение заболеваемостипроисходило постепенно: так, в 2005 году было зарегистрировано уже 68,6случаев на 100000 населения, что, тем не менее, в 12,7 раз выше показателя 1990года. За период с 2005 по 2015 г.г. уровень заболеваемости снизился в три раза (c68,6 до 23,5 случаев на 100 000), а уровень поздних форм возрос вдвое (с 1,9 до3,9 случаев на 100000 населения) [54; 55]. Растет число больных нейросифилисом:в 1999 - 144 случая, в 2005 - 607, в 2009 – 872 [75].
Необходимо учитывать, чточасть сегодняшних пациентов с поздними скрытыми и манифестными формами –это лица, ранее получавшие лечение по поводу сифилиса (32-37%) и другихИППП [31; 70]. При использовании в России в качестве скрининга специфическихтрепонемных реакций, как это проводится за рубежом, количество впервыевыявленных пациентов с поздними формами сифилиса увеличилось бы довольнозначительно.
Поскольку нетрепонемные тесты, преимущественно используемыесегодня для скрининга в России, при поздних формах сифилиса даютотрицательные результаты в 30-90% случаев, это способствует несвоевременномувыявлению таких форм инфекции [41; 88].В США в 1999 году уровень заболеваемости составил 12,3 случаев на 100000населения. Несмотря на проводимую государственную программу по ликвидациисифилиса, к 2011 году средний уровень заболеваемости по всем штатам вырос до14,9 случаев на 100 000 населения, причем среди ранних форм сифилиса на 60%15контингент заболевших представлен группой «риска» - мужчины, имеющие сексс мужчинами (МСМ) [131].
В странах ЕС подсчет показателей производитсяотдельно по каждому государству. К началу 90-х г.г. уровень заболеваемости упалдо нижней отметки, в частности, в Германии в начале 90-х г.г. уровеньзаболеваемости колебался от 1,2 до 1,7 случаев на 100 000 населения, причём этопроисходило на фоне резко возрастающих показателей встранахбывшегоСССР.
Начиная с 1996 года, показатели заболеваемости в странах Европы сталиумеренно расти, но в целом уровень заболеваемости в 2000-х г.г. колебался от 0,1до 10,4 случаев на 100000 населения [87].ФранцузскимДепартаментомпоМежду 2001 и 2004 годамизаболеваемостибылозарегистрированоувеличение числа новых случаев сифилиса с 37 в 2000 до 207 в 2001 и 401 в 2002году.
Столь прогрессивное увеличение числа впервые инфицированных связано сэпидемией ВИЧ-инфекции среди гомосексуальных мужчин [144; 158; 189]. Приэтом вспышки сифилиса по всем странам ЕС отмечаются в основном в группахмужчин,имевшихпроституцией,гомосексуальныенаркоманов,чтоконтакты,подталкиваетулиц,занимающихсяправительстварасширятьпрограммы скрининга в крупных городах. Средний уровень заболеваемостисифилисом в европейском регионе составлял 16,2 случая на 100 тыс. населения(по данным ВОЗ на 2008 г.) [87].Этот показатель рассчитывается с учетомзаболеваемости стран бывшего СНГ.
Большую роль в выявлении новых случаевзаболевания играет активный скрининг населения в странах ЕС, при которомиспользуютсяспецифическиетрепонемныереакции,имеющие96-100%чувствительность и специфичность [125; 152; 184; 185].1.2 Понятие клинико-серологического контроля. ИсторическаясправкаКлинико-серологическийконтроль–этокомплексклиническихилабораторных мероприятий, проводимых после лечения сифилиса с целью оценкиэффективности проведенного лечения. Клинические мероприятия – это, преждевсего, осмотры дерматовенеролога, с целью выявления наружных признаковзаболевания (клинического рецидива) и консультации окулиста, отоларинголога,16терапевта, невролога, проводимые для выявления специфических проявленийзаболевания со стороны внутренних органов, органов чувств и нервной системы.Лабораторные мероприятия включают исследования крови с постановкойсерологических реакций, для оценки динамики снижения титров трепонемных инетрепонемных тестов, проводимых с определенной периодичностью.
Этопонятие появилось в литературе и было введено в практическую деятельностьпосле появления первых методических инструкций по лечению и профилактикесифилиса в 1948 году [33], т.е. еще в допенициллиновую эру. Начиная с этогоиздания,былустановленсрокнаблюдениязаокончившимипротивосифилитическое лечение – 5 лет. Считалось, что этот срок достаточен длявыявления начальных признаков нейро- и висцерального сифилиса, а также длявыявления клинико-серологических неудач в лечении.С тех пор появиласьтрадиция выпускать методические материалы, определяющие единую стратегиюлечения и наблюдения за больными сифилисом на территории всего государства.Необходимость единого подхода и преемственности в наблюдении обусловленысерьезными последствиями данной инфекции для здоровья и ее социальнойзначимостью. Научныеэпидемиологическойразработкиобстановкии практический опыт, изменениевстранеопределялирегламентирующих документов.
Так, в инструкциях 1955 годаэволюциювпервые длялечения был предложен пенициллин. В следующих инструкциях 1963 года былаисключена из схем лечения ртуть, с 1976 года – мышьяк [34; 35; 36]. Начиная с1993 года, были отменены схемы комбинированного лечения препаратамипенициллина с тяжелыми металлами, впервые рекомендованы для использованиядюрантные препараты пенициллина. В дальнейшем эволюция схем лечения шлапо пути увеличения разовых и курсовых доз пенициллина,длительности курсов лечения, расширенияукорочениясферы использования дюрантныхпрепаратов пенициллина, что постепенно переводило больного сифилисом изспециализированного стационара в амбулаторную дерматовенерологическуюслужбу. Соответственно изменялись и условия наблюдения за пациентами послепроведенного лечения.Так,винструкции 1976 года, при минимальной17длительности лечения 3 месяца (при первичном серонегативном сифилисе) имаксимальной - при позднем нейросифилисе и позднем висцеральном сифилисе до 1 – 1,5 лет (хронически-перемежающийся метод)по окончании лечениябольные сифилисом должны были находиться на клинико-серологическомконтроле в течение следующих сроков: после лечения по поводу первичногосеронегативногосифилиса-2года;поповодусифилисапервичногосеропозитивного, вторичного свежего, вторичного рецидивного, скрытогосеропозитивного, третичного, врожденногои других поздних форм – 5 лет,пациентов с серорезистентностью необходимо было наблюдать не менее 10 лет.
Вкачестве критерия излеченности было принято следующее: 1) качествопроделанного лечения в соответствии с настоящими инструкциями; 2) данныеклинического (кожные покровы, слизистые, внутренние органы, нервная системаиорганычувств)ирентгенологическогообследования;3)результатылабораторного (серологического и ликворологического) исследования. Приснятии с учета ликворологическое исследование проводилось обязательно всемлицам, получившим лечение по поводу первичного серопозитивного, вторичногосвежегои рецидивного, скрытого серопозитивного, третичного, нервного,висцерального, серорецидивного, серорезитентного и врожденного сифилиса [35].В предыдущем документе от 1963 года ликворологическое исследованиеобязательно проводилось у всех начавших лечение по поводу вторичногорецидивного,«неведомого»,«нервного»,третичного,серорезистентногосифилиса (уровень заболеваемости в 1963 году был самый низкий в России в XXвеке и составлял всего 2,4 случая на 100 000 населения) [80; 118].Подобнаянастороженностьотносительноразвитияасимптомногонейросифилиса была обусловлена повышением частоты выявления поздних формпоражения нервной системы и внутренних органов в конце 60-х- начале 70-хгодов [31].
В этот период ведущими кафедрами кожных и венерических болезнейи НИИ дерматовенерологии СССР были накоплены уникальные данные одиагностике, способах лечения и диспансеризации больных различными формамисифилиса, в особенности, поздними формами. Пациентам, получавшим лечение в18условияхстационаровдерматовенерологическогопрофиля,проводилоськомплексное обследование специалистами (офтальмологи, неврологи, терапевты,отоларингологи), с использованием методов функциональной диагностики – ЭКГ,баллистокардиография,фонокардиография[111;112].Былиопределеныпоказания к снятию с учета больных, закончивших лечение, показания дляпроведения дополнительного лечения, для снятия с учета пациентов ссерорезистентностью, причем ликворологическое исследование рекомендовалосьпроводить всем без исключения пациентам при снятии с учета, но не ранее 2 летот начала заболевания [8].Большой вклад в понимание того, когда должнынегативироваться серологические реакции после лечения сифилиса, внес М.В.Милич при изучении проблемы серорезистентности в период второй половины70х - начала 80-х, при применявшемся тогда перманентном (непрерывном) методелечения.Им была предложена схема оценки эффективности лечения поколичеству месяцев, прошедших от начала лечения.
Так, после полноценноголечения первичного серопозитивного сифилиса для негативации комплексасерологических реакций (КСР), в который входили РСК и осадочные реакцииКана и Закса-Витебского, должно проходить не более 5-5,5 месяцев (обычнодлительнее сохраняется позитивность РСК с трепонемным антигеном в сравнениис кардиолипиновым). После лечения вторичного свежего сифилиса негативацияКСР с липидным антигеном должна происходить через 7-8 месяцев. Длявторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса важна тенденция кнегативации КСР в течение 10-11 месяцев. При отсутствии негативации вуказанные сроки проводилось дополнительное лечение с использованием другихпрепаратов и схем.
В докладе на VII Всесоюзном Съезде дерматовенерологов в1979 году А.А. Антоньев в соавторстве с М.В. Миличем и Н.Н.Трощинковойпредставилиинтересноенаблюдениеочастотеклинико-серологическихрецидивов у больных ранними формами сифилиса и сроках их развития от началалечения. Ими проработан архивный материал за 25 лет (1953-1977 г.г.) больницыим. В.Г. Короленко и стационаров КВД №1 и №19 г. Москвы. Статистическаяобработка этого материала показала, что при применяемой в то время методике19лечения частота клинико-серологических рецидивов составила всего 0,33%случаев. Среди больных с рецидивами не было ни одного пациента, получавшегопревентивное лечение, а 47% и 27% больных с рецидивами начали лечение настадии вторичного рецидивного и скрытого раннего сифилиса соответственно.Максимальное количество рецидивов возникло в период до 3 лет от началатерапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
