Диссертация (1140167), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Среди поздних сосудистых пораженийспервое местозанимает патология аорты, с формированием сифилитического аортита и егоосложнений, в виде недостаточности аортального клапана, аневризмы аорты илистеноза устьев коронарных артерий [21; 139; 177]. Исторически еще с серединыXVIII века стали появляться сообщения о поражении сердечно-сосудистойсистемы при сифилисе (Морганьи в 1761 г, Рикор в 1845 г.) [23]. Патоморфологиописывали характерные специфические изменения – генерализованный васкулит,аортит,осложненныйнедостаточностьюаортыилиспецифическимкоронариитом, гуммозный миокардит.
Патоморфологически картина васкулитавыглядит следующим образом: из адвентиции аорты мелкие сосуды проникают всреднюю её оболочку, происходит их разрастание, формирование воспалительныхинфильтратов, состоящих из лимфоцитов и плазматических клеток. Из-заоблитерации vasa vasorum могут возникать участки некроза в мышечном слоесосуда с замещением этих участков рубцовой тканью. В воспалительный процессвовлекается, как правило, и интима, что приводит к ее склерозу в виде рубцовыхвтяжений, которые макроскопически напоминают шагреневую кожу. В процессестенозирования устьев коронарных артерий нарастает ишемия участков миокарда,с развитием инфаркта миокарда различных локализаций [203]. В зарубежнойлитературе есть также сообщение об аневризматическом расширении коронарныхартерий без обструкции, на фоне которого сформировалась гипертрофическаякардиомиопатия и рецидивировали инфаркты миокарда [160; 195].В первой половине ХХ века известный отечественный клиницист П.С.Григорьев, занимавшийся экспериментальным сифилисом, описал деструкциюмышечных волокон под воздействием «сифилитического яда», причем былодоказано, что вовлечение в процесс сосудов и сердечной мышцы происходит ужев ранний период сифилиса [18,19].
Поражение интерстициальной ткани имышечных волокон на ранних стадиях сифилиса носит токсико-аллергический34характер, а также объясняется прямым воздействием возбудителя на ткани [166].Особенностью бледной трепонемы является способность проникать черезнеповрежденные соединения между эндотелиальными клетками сосудистойстенки [206]. В активном распространении бледной трепонемы играет рольмукополисахаридаза [167].Характерным для поражения сердечно-сосудистойсистемы при сифилисе является поражение аорты в восходящем отделе, причемвосходящий отдел вовлекается в 36% случаев, дуга аорты в 34%, проксимальныйнисходящий отдел в 25%, дистальный нисходящий в 5%.
В процессе воспаления всосудистой стенке и створках аортального клапана может формироватьсянедостаточность аортального клапана, аневризма восходящей аорты или сужениеустьев коронарных артерий [168; 192; 194; 196; 208]. Этот процесс обычнопроисходит в течение 10-25 лет после заражения [20; 21; 126; 142; 149].
Средивсехбольных терапевтического профиля пациенты с сифилитическимипоражениями сердечно-сосудистой системы регистрируются в 0,96% случаев, ноприжизненный диагноз устанавливается только у 10% больных [105]. Встречаетсясифилитический аортит преимущественно у лиц в возрасте 40-60 лет,получивших ранее неадекватное лечение по поводу различных форм сифилисалибо вообще не леченных [21; 43; 111; 112].Большой вклад в изучение поражений сердечно-сосудистой системы былвнесен исследователями Киевского и Харьковскогоуниверситетов, на базекоторых использовались различные функциональные методы диагностики:электрокардиография, фонокардиография, вазокардиография, изучение скоростипульсовой волны, баллистокардиография [21].
Основные работы, посвященныеизучению клиники и диагностики сердечной патологии у больных сифилисом,приходятся на период 1960-1973 гг. В этот период в практической деятельностикардиологов не использовался ультразвуковой метод, а имеющиеся в арсеналеметодики были недостаточно информативны. Тем не менее, и в настоящее время,с современными методами визуальной диагностики, специфические изменения состороны сердечно-сосудистой системы остаются плохо изученными.
Широкоприменяемыевсовременнойкардиологииэхокардиография,35допплерэхокардиография позволяют визуализировать изменения структурысердца и аорты. Однако исследований, посвященных именно специфическимизменениям при сифилисе, крайне мало [5; 10; 106]. Также редкими являютсяисследованияспецифическихизменениймиокардасиспользованиемсовременных функциональных методов (электрокардиография, реокардиография)[7;9;10;42;117]. При электрокардиографическом исследовании, уже начиная спервичного серопозитивного периода, у 21,3% больных регистрируются признакиперегрузки левого предсердия и увеличение электрической систолы, привторичном и раннем скрытом сифилисе у 15,6% увеличение электрическойсистолы, признаки перегрузки левого желудочка у 58,2% больных, у 100% нарушение проводимости [23; 29]. При исследовании скорости пульсовой волны,начиная с первичного серопозитивного периода, у лиц молодого возрастарегистрируется увеличение скорости в 91,8% случаев вовлечения корня аорты и80% - аортального кольца.
Эти изменения, как правило, носят функциональныйхарактер и разрешаются после проведения специфической терапии. Однако, помнению ряда авторов [86], может иметь место выживание бледных трепонем вместах, труднодоступных для антибиотиков, каким является восходящий отделаорты. Это в дальнейшем может приводить к формированию поздних формкардиоваскулярного сифилиса со стойким нарушением функции органа иинвалидностью.Известно, что при позднем кардиоваскулярном сифилисе сразвившимися осложнениями полного излечения добиться не удается, икритерием успешности лечения является приостановление прогредиентноститечения заболевания.
Для оценки динамикихронического воспалительногопроцесса в органе очень важны периодичность и объем клиническихисследований.Особенноэтоважнодляпациентов,перенесшихкардиохирургические вмешательства.В настоящее время для диагностики специфических изменений сердцаиспользуются следующие методы диагностики:- рентгенография (прямая и левая боковая проекции);36- рентгеноконтрастная аортография, позволяющая выявить регургитациюкрови из аорты в левый желудочек;- эхокардиография, допплер – ЭхоКГ;- магнитно-резонансная и контрастная компьютерная томография (КТ);- контрастная рентгеновская и КТ-коронарография (для диагностики стенозаустьев коронарных артерий) [47].Авторами, проводившими исследования показателей динамических измененийсердечно-сосудистой системы, в частности, увеличения или уменьшениявнутреннего и наружного диаметра аорты в процессе специфической терапии,увеличения толщины стенки аорты в надклапанном пространстве, измененийэлектрокардиограммы в виде деформации ритма, изменения зубца Т (гипоксиясубэпикардиальных отделов задней стенки левого желудочка, замедлениеатриовентрикулярной проводимости)и данных биохимических показателейповреждения сосудистого эндотелия в процессе лечения различных формсифилиса, выявлено, что наружный диаметр восходящего отдела и толщинастенки аорты после специфической терапии у больных, а также биохимическиепоказателине достигают показателей здоровых пациентов.
При этом висследуемой группе были больные как ранними, так и поздними формамисифилиса в равных соотношениях. Был сделан вывод, чтоуказанныминаблюдатьсявышеизменениямикардиологомнеобходимоежегодно,дажевдальнейшемпослепациентам собязательноокончанияклинико-серологического контроля по сифилису [91; 106; 154].Магарышкина О.В. (1988) при обследовании пациентов, перенесших впрошлом сифилис и прошедших клинико-серологический контроль, выявила, чтоу 23,6% из них в дальнейшемразвились заболевания сердечно-сосудистойсистемы неспецифической этиологии, и у 50-60% больных летальный исходнаступил в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфарктмиокарда, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, стенокардия,гипертоническая болезнь), несмотря на то, что возраст погибших приходился на40-50 лет [73].37Такие факторы, как рост миграции населения (не только в странах бывшегоСССР, но и в ЕС и США), увеличение количества людей, употребляющихпсихоактивные вещества и применяющих рискованные сексуальные практики,приводят к росту заболеваемостиВИЧ-инфекцией.
На этом фоне создаютсяпредпосылки для развития манифестного третичного сифилиса, гуммозныхпоражений головного и спинного мозга, сифилитических аневризм аорты [155;175; 183]. Кроме иммуносупрессии, возникающей на фоне ВИЧ-инфекции,развитиюманифестныхформспособствуеталкоголизм,увлечениенетрадиционными методами лечения и недоступность адекватной медицинскойпомощи. Главной причиной развития поздних форм является отсутствие илинедостаточность лечения на ранних этапах заболевания [46]. Среди больныхтретичнымсифилисомтолько1,6%получалиранееполноценноепротивосифилитическое лечение [28]. Учитывая, что после эпидемии заразныхформ сифилиса в России прошло 15-20 лет, следует ожидать появления больных,заразившихся в период эпидемии, не лечившихся или лечившихся неадекватно, иимеющих в настоящее время проявления третичного сифилиса.
В литературепоследних десятилетий мы встречаем описания подобных случаев [14; 28; 46; 48;73; 202]. Гуммозный сифилис может поражать молодых 30-летних мужчин иженщин, социально адаптированных, физически крепких, без сочетанногоинфицирования ВИЧ [122; 132]. В литературе есть указания, что срок дляразвития гуммозного сифилиса может быть от 1 до 46 лет после инфицирования[156]. Поэтому так актуальны в настоящее время скрининговые программы длявыявления новых случаев заражения и длительное клинико-серологическоенаблюдение, способное подтвердить успешность терапии ранних форм сифилиса.1.6 Лабораторная диагностика, проводимая в рамках клиникосерологического контроляСогласносовременным«ФедеральнымРоссийского общества дерматовенерологовклиническимрекомендациямпо ведению больных сифилисом»382015г.,установленыследующиетребованиякрезультатамлечения(серологические критерии эффективности терапии сифилиса):1.
Негативация неспецифических серологических реакций – РМП (РПР,VDRL) – или снижение титра антител в 4 и более раз (на 2 разведения сыворотки)в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу раннихформ сифилиса;2. Негативация РИБТ (обычно не ранее, чем через 2-3 года после окончаниялечения);НегативацияРИФ,ИФА,РПГАнаблюдаетсяисключительноредко.Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных НТТ учеловека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии [2; 12;110; 113; 173].Как известно, в процессе формирования иммунного ответа на внедрение ворганизмбледнойтрепонемыактивированныевозбудителемТ-хелперызапускают дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, и те в своюочередь образуют антитела против более 20 антигенов трепонем.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
