Диссертация (1140167), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Наиболееважными при этом являются антитела к протеиновым и липопротеиновымантигенам оболочки возбудителя. Протеиновые антигены вызывают образованиетрепонемоспецифических иммуноглобулинов класса М и G. В ответ налипопротеиновые антигены образуются антитела к кардиолипину (реагины), неявляющиеся трепонемоспецифическими, так как липопротеиновые антигенысодержатся в структуре клеток человека. Именно их и выявляют все современныеНТТ на сифилис. В составекомплексного липидного АГ содержитсякардиолипин, лецитин и холестерол. В основе всех нетрепонемных тестов лежитиспользование кардиолипинового антигена.
Кардиолипин - это фосфолипид,который присутствует в структуре клеточных мембран. В реакциях скардиолипиновым антигеном выявляются антитела к фосфолипидам всегоорганизма. В процессе жизнедеятельности T. pallidum выделяет метаболиты,которые приводят к разрушению инфицированных ею тканей, в результатеповреждения клеток митохондрии высвобождают мембранные фосфолипиды, и в39ответ на это образуются специфические антитела - реагины. Помимо этого, самабледная трепонема имеет специфическое антигенное строение. Липидныеантигены составляют 30% сухой массы клетки трепонемы [26; 96; 153]. Строениелипидных антигенов трепонемы и веществ липидной природы, появляющихся врезультате разрушения ею клеток тканей, очень похожи.
При инфицированиибледной трепонемой реагины определяются на 5-6 неделе от момента зараженияи сохраняются в течение 1-1.5 лет. По мере увеличения длительностизаболеванияихтитрснижается,иприпозднихформахсифилисакардиолипиновые антитела могут исчезать и без проведения специфическойтерапии. Некоторые исследователи связывают это с нахождением трепонем в видецист, L-форм, с уменьшением количества циркулирующих трепонем в организме.При этом, если при первичном и вторичном сифилисе после полноценной терапиинегативация кардиолипиновых тестов наступает в течение 1,5-2 лет, у больных сранним скрытым сифилисом эти сроки могут неопределенно удлиняться, а припоздних формах сифилиса нетрепонемные тестыостаются положительнымидесятки лет или пожизненно, а также могут негативироваться самостоятельно ибез лечения. На момент установления диагноза поздней формы сифилиса онимогут быть отрицательными, поэтому в плане клинико-серологическогонаблюдения за такими пациентами могут возникать трудности [44; 62; 80; 86; 187;188].
При поздних формах сифилиса небольшое количество бледных трепонем втканях постепенно теряет свои антигенные свойства, и происходит постепеннаяактивизацияиммунитет,клеточного иммунитета. При этом снижается гуморальныйуменьшаетсяколичествоспецифическихантител.Этосопровождается уменьшением позитивности серологических тестов, в первуюочередь нетрепонемных. По данным современных исследований, ведущую роль впостановке диагноза позднего скрытого сифилиса играют сейчас специфическиетрепонемные реакции (ИФА, РПГА, РИФ), а МРП и РПР у 30-90% пациентовотрицательны [41;70].Липидные серологические реакции включают:40- микрореакции на стекле с липидными антигенами – экспресс-методдиагностики (микрореакции преципитации – МРП, VDRL, RPR);- реакцию связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами – реакцияВассермана (в приказе МЗ РФ №87 от 26.03.2001 после 2006 года была замененана микрофлоккуляционные тесты, в настоящее время почти не применяется);- осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция ЗаксаВитебского и др.) (отсутствуют в приказе МЗ РФ №87 от 26.03.2001, в настоящеевремя не применяются);Из многих серологических реакций в СССР долгие годы использовались триреакции: реакция связывания комплемента (РСК) с липидным (Вассермановским)антигеном и две осадочные – реакция Кана и реакция Закса-Витебского(цитохолевая) [57].
Они назывались комплексом серологических реакций (КСР), иих комплексное использование способствовало получению более надежныхответов при исследовании крови на сифилис. Невысокая специфичность этихреакций подтолкнула к включениюв комплекс РСК с трепонемным икардиолипиновым антигеном. По мере развития диагностических возможностей,после открытия трепонемоспецифических реакций: РИФ с модификациями, ИФАк IgG и IgМ, РПГА, РИБТ, осадочные реакции и РСК прекратили своесуществование.В настоящее время чаще всего во всем мире используется тест RPR, припостановке которого (как и TRUST) образуются визуально различимые хлопьяпреципитата и, в отличие от микрофлокуляционных тестов VDRL и USR, нетребуется использования микроскопа для считывания результата. В российскихрекомендациях предложена реакция микропреципитации (РМП) с плазмой иинактивированной сывороткой (аналог VDRL) [44; 108].Микрореакция преципитации (РМП) имеет различные обозначения: VDRLреакция(преципитациисостандартизованнымантигеном,содержащимкардиолипин, холестерин и лецитин, разработанным в Venereal Disease ResearchLaboratory) с инактивированной сывороткой крови и с ликвором; RPR (rapidplasma reagin – быстрый плазмареагиновый тест или быстрый тест на реагины41плазмы) - реакция с непрогретой сывороткой или плазмой крови – самыйстандартизованный нетрепонемный тест как по стандартности постановки накарточках, так и по стандартизации антигена на основе антигена VDRL сдобавлениеммелкодисперсныхчастицуглядлялучшейвизуализациипреципитата; USR (unheated serum reagin) – реакция с активной непрогретойсывороткой крови – аналог RPR- теста, но только для сыворотки [57].
Методоснован на образовании преципитата при добавлении к плазме или сывороткебольного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена. Контролем служатзаведомо отрицательные и положительные сыворотки. Существует возможностьколичественной постановки метода, основанной на разведении сывороткибольного.Приобнаруживаетсяэтомучитываетсяпреципитат.титрДанный–методпоследнееширокоразведение,гдеиспользуетсякакскрининговый ввиду низкой себестоимости, а также, поскольку после леченияпервыми негативируются неспецифические серологические тесты, применяется вкачестве критерия эффективности лечения ранних форм сифилиса.Трепонемныереакциивзависимостиотстадиизаболеванияимеютчувствительность от 84 до 100% и специфичность от 96 до 100% [44; 102; 108;125; 129; 135; 136].
Согласно современным рекомендациям, трепонемные тестыиспользуют для подтверждения диагноза при положительных неспецифических(нетрепонемных) тестах и для проведения скрининга в таких группах населения,какпациенты кардиологических, офтальмологических, неврологических,психиатрических стационаров, беременные, доноры, ВИЧ-инфицированные [165;197]. Наиболее широко во всем мире сегодня распространена РПГА и еемодификации [132]. Несмотря на то, что это не автоматизированный метод, и естьвозможность некоторой субъективности при чтении результатов, тем не менее,это самый чувствительный, недорогой, простой технически метод, который можетиспользоваться повсеместно.
Суть этой реакции в соединении эритроцитов, накоторых адсорбированы антигены бледной трепонемы (патогенный штаммНикольса), с сывороткой крови больного, содержащей специфические антитела агглютинины. В результатепроисходит склеивание и выпадение в осадок42эритроцитов – гемагглютинация. Существует возможность постановки этойреакции в количественном варианте. Реакция оценивается в виде плюсов, примаксимальном количестве плюсов возможно определение титра – наибольшееразведение сыворотки больного, дающее положительный результат. Этот метод вколичественной постановке, при отрицательных результатах нетрепонемныхреакций, можно также использовать после лечения сифилиса для оценкиэффективности терапии. Чувствительность метода 99,4%.
Реакция можетиспользоваться при массовом скрининг-тестировании. Отличается высокойчувствительностью при поздних и скрытых формах сифилиса [44; 57; 113].Иммуноферментныйанализ(ИФА,ELISA)основаннаопределенииспецифических антител класса IgM и IgG и их суммарного варианта в сывороткебольного. Используется рекомбинантный антиген, нанесенный на твердофазныйноситель (лунки планшета), при добавлении коньюгата, меченного пероксидазой;вслучаеположительногорезультатапроисходитферментнаяреакция,окрашивающая среду, результат окрашивания регистрирует спектрофотометр.Метод позволяет осуществлять количественный вариант постановки, с подсчетомкоэффициента позитивности. ИФА очень полезен для массового скрининга,поскольку позволяет произвести автоматизированную постановку реакций и учетбольшого количества проб (одновременно 96-192 пробы) [123; 124].
За счетвозможности обнаружения IgM этот метод информативен для выявления раннихформ сифилиса,раннего врожденного сифилиса.Используется также приисследовании ликвора, что очень важно для диагностики нейросифилиса. ИФАможет использоваться в процессе клинико-серологического наблюдения забольными и для оценки результатов лечения по изменению значенийкоэффициентовпозитивности.Чувствительностьэтогометода98-100%,специфичность 96-99,9%. Как вариант ИФА, в настоящее время используетсяиммуноблот, который позволяет выявлять специфические IgM и IgG к четыремантигенам бледной трепонемы с различной молекулярной массой [147; 162; 163].В России и за рубежом этот тест применяется при несовпадении результатовнетрепонемного и трепонемного тестов [191; 192]. Тест имеет высокую43себестоимость и трудоемок в постановке.
Реакция иммобилизации бледныхтрепонем (РИБТ) и реакция иммунофлуоресценции (РИФ), в модификациях РИФабс и РИФ-200, показаны при дифференциальной диагностике скрытых формсифилиса и ложноположительных реакций. Они включены как дополнительныеисследования в «Федеральные клинические рекомендации по ведению больныхсифилисом», при наличии лаборатории ис частотой 1 раз в год. Широтаприменения этих реакций, особенно РИБТ, в последние годы существенноснизилась из-за их высокой стоимости и трудоёмкости.
Постановка этих реакцийв настоящее время производится только в крупных специализированныхлабораториях, в основномв научных целях. Таким образом, для проведенияклинико-серологического контроля после лечения больных сифилисом чаще всегоиспользуются РПР (РМП), ИФА и РПГА, количественные варианты которыхпозволяют косвенно оценивать динамику состояния больного.44ГЛАВА 2. АНАЛИЗ КАЧЕСТВА КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКОГОКОНТРОЛЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМВ последние годы, на фоне снижения общей заболеваемости сифилисом вРоссийской Федерации, отмечается изменение её структуры в сторону увеличениядолискрытых и поздних форм [54], среди которых все более заметнымстановится рост нейро- и висцерального сифилиса с клиническими проявлениями.Аналогичная тенденция прослеживается и в регионах, в частности, в Московскойобласти.
Так, в 1999 году в Московской области случаи скрытого позднего инеуточнённого сифилиса были единичными, а в 2015 году доля этих формсоставила уже 71,4%. С каждым годом увеличивается число больных позднимиманифестными формами заболевания: так, в 2015г. зарегистрирован впервые 81случай позднего нейросифилиса (в 2002г. – 0), позднего кардиоваскулярного –131 (в 2002 таковых не было). Изменение структуры заболеваемости сифилисом вМосковской области отражено на рисунке 1.20151999А 51.0А 51.3А 51.5А 52.1А 52.8А 53.0А 52.0Рисунок 1. Изменение структуры заболеваемости сифилисом в Московскойобласти (1999 - 2015 г.г.).45Политературнымданным,значительнаячастьбольныхпозднимнейросифилисом (от 24% до 32,4%) в прошлом получали лечение по поводусифилиса [31,119]. Сходные наблюдения имеются и в отношении больныхпоздним кардиоваскулярным сифилисом: в 37,2% случаев в анамнезе подобныхбольных отмечено лечение по поводу различных форм сифилиса [43].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
