Диссертация (1140167), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Например, пациент Л. 1992 г. рожд.(история болезни №235) с диагнозом «скрытый ранний сифилис», установленнымв 2008 году (на момент установления диагноза ему было 16 лет), получиллечение: бензатинбензилпенициллин 2,4 млн ЕД №3. В 2015 году снят с учетакак окончивший наблюдение, с положительными НТТ. За 7 лет никаких попытокдообследовать и выяснить причину сохранения позитивности серореакций непроводилось.Препараты,представлены в таблице 14.применяемыедлядополнительноголечения,60Таблица 14 Препараты, использованные для дополнительного лечения в группеснятых с учета в 2015 годуПрепаратыЧисло больныхПенициллин8Бензатинпенициллин2Прокаин-пенициллин1Цефтриаксон35Назначение дополнительного лечения, по-прежнему, совпадает с проведениемпрофилактического лечения по беременности. Например, пациентка Ю.1978 г.р.(история болезни №45) с диагнозом: А 51.5 от 2009 года, в 2009 году получаетлечение пенициллином 80 млн ЕД, далее через год профилактическое лечение побеременности цефтриаксоном №10, и повторно по беременности в 2012 годуцефтриаксоном №10.
В 2015 году при положительных НТТ пациентка снята сучета, как окончившая наблюдение. В части случаев дополнительное лечениеносит формальный характер, видимо, для выдачи медицинской документации обэпидемиологической безопасности (перед госпитализацией и устройством наработу). Например, пациенту Б. 1982 г.р. (история болезни № 215) с диагнозом А51.5 от 2007 года, проводится основное лечение бензатинбензипенициллином 2,4млн Ед №3, через год опять бензатинбензилпенициллином 2,4 млн Ед №3, далеев 2015 году пациент снят с учета как окончивший наблюдение с положительнымиНТТ. Среди снятых с учета в 2015 году – 148 пациентов , как окончившиенаблюдение, 86 – неразысканные, 24- переведены в другие ЛПУ, умерло-17(таблица 15).Таблица 15 Причины снятия с учета в группе наблюдения до 2015 годаПричины снятия с учетаЧисло больныхОкончание наблюдения14861Неразысканные86Переведены в др.
ЛПУ24Умерли17Обращает на себя внимание поздняя диагностика - один пациент с позднимкардиоваскулярным сифилисом умер на фоне специфического лечения, другой едваокончивего,из-запроявленийдекомпенсированнойсердечнойнедостаточности. По умершим пациентам в медицинской документации отраженапричина смерти только в 3 случаях: в двух - этопроявленияпозднегокардиоваскулярного сифилиса, в одном - туберкулез.В отношении переведенных на учет в другие ЛПУ, в картах отсутствуетдокументация в виде ответного талона о взятии на учет из другой организации, т.еперевод осуществляется формально, по договоренности с пациентом, «на словах».По сути, это позволяет отнести таких пациентов к группе «неразысканных».Сводные данные о снятии с учёта пациентов пяти рассматриваемых групппредставлены в таблице 16.Таблица 16 Причины снятия с учета в динамике по годамПричиныснятия с учетаПо окончаниинаблюдения1997-2002 гг.2006-2007 гг.2013 г.2014 г.2015 г.100 чел (68%)59 чел (47,8%)185 чел162 чел(66,3%)(58,6%)148 чел(53,5%)Неразысканные23 чел (15,8%)74 чел109 чел (33%)86 (31,2%)Переведенныев другие ЛПУУмерли178123245-821758 чел (46,4%)(26,7%)В группе пациентов, снятых по окончании сроков наблюдения, основное идополнительное лечение не привело к негативации нетрепонемных тестов у 2253% больных (таблица 18).
Некоторым пациентам дополнительное лечениепроводилось, несмотря на отсутствие эффекта, одним и тем же препаратом62(цефтриаксон в течение 15-20 дней) ежегодно до трех раз подряд. При этомникаких обследований для выявления возможных симптомов поздних формсифилиса не предпринималось.Обращает на себя внимание, что при такойбольшой доле больных с сохраняющимися положительными НТТ, числопациентов, обследованных ликворологически, было очень малым (таблица 17).Таблица 17 Ликворологическое обследование в исследуемых группах(число обследованных пациентов за период диспансерного наблюдения):1997-20022006-2007не проводилось не проводилось2013201420153 (1,07%)12 (4,3%)4 (1,45%)Из 148 человек снятых с учета по окончании наблюдения в 2015 году:- 59 с «+» НТТ (39,8%);-31 из них проведено дополнительное лечение;- произведено 4 (!!!) спинномозговые пункции.За рассматриваемые 15 лет изменилось содержание понятия «неразысканный»:если в 1997 году действительно проводился розыск пациентов через ОВД,адресный стол и патронажную службу, и об этом имеются справки вамбулаторных картах, то к 2014 году - неразысканными считали пациентов, неявляющихся на серологический контроль после 1 – 2 вызовов в форме письма.Доля неразысканных пациентов оставалась постоянно высокой (от 15,8% до46,4%), а если сравнить точку начала анализа с конечной – можно отметитьопределённую тенденцию к возрастанию этого показателя (таблице 18).Таблица 18Доля больных, снятых с учёта по окончании сроков наблюдения с«+» НТТ (абс., %)1997-2002 годыВсего«+» НТТ10022% (от числаоконч.наблюдение)22%632006-2007 годы591728,8%2013 год1854926,4%2014 год1628753%2015 год1485939,8%Те пациенты, которые были сняты с учёта по окончании сроков наблюдения,также далеко не всегда перед этим проходили серологическое обследование.Снятие с учёта проводилось просто по истечении стандартной длительностинаблюдения.
Из общего числа пациентов, снятых с учёта в 2013-2015 годах (830человек) имели положительные нетрепонемные тесты в период контроля и приснятии с учета не проходили серологического обследования - 376 человек (45,3%).64ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ССИФИЛИСОМ В АНАМНЕЗЕПоследняя эпидемия сифилиса, при которой заболеваемость достигла 277,3человек на 100 тыс.
населения, послужила почвой для роста регистрации позднихманифестных форм, в том числе нейро- и кардиоваскулярного сифилиса. Этопроизошло за прошедшие 15-17 лет на фоне снижения общей заболеваемостисифилисом, как по России в целом, так и в Москве и Московской области.Предыдущая эпидемия сифилиса, пришедшаяся на годы ВОВ, также далаувеличение регистрации поздних манифестных форм в конце 50-60х гг. Этопозволило накопить достаточный опыт лечения и наблюдения за такимипациентами. В методических рекомендациях тех лет предполагался пяти- идесятилетний период наблюдения за пациентами с поздними формами сифилиса исерорезистентностью.
После окончания пяти лет клинико – серологическогоконтроляпациентамобязательнопроводилосьликворологическоеирентгенологическое (рентгенография органов грудной клетки) исследования. Этопозволяло выявить начальные проявления позднего асимптомного нейросифилисаи сифилитического аортита, и провести лечение, не дожидаясь развитиянеобратимыхосложнений.Пациентыссерорезистентностьюподлежалинаблюдению в течение десяти лет, в течение которых также проводилисьдиагностические мероприятия для исключения поздних форм сифилиса.Как известно, сифилитическая инфекция наиболее часто из всех внутреннихорганов поражает аорту и выходящие из нее коронарные артерии сердца.Одновременно с аортой и коронарными артериями нередко оказываютсяпораженными и мозговые сосуды.
Продолжительность от периода заражения допоявления первых клинических симптомов аортита, по литературным данным,различна. Прокопчук А.Я. (1927) – у 40% больных через 10-20 лет, по ЯрошевойА.А.(1952) и Давыдовскому И.В.(1956) - у 60% больных через 10-15 лет (цит.
подокт. дисс. Фришмана М.П., 1966) [112]. По данным проф. А.М. Дамира (1956),65около 10% больных сифилисом страдает сифилитическим поражением сердечнососудистой системы [20]. Это относится к тем больным, которые получили либонеадекватное лечение, либо совсем не лечились. По данным М.В.Милича (1972),лишьу17,2%больныхвисцеральнымсифилисоми29,7%больныхнейросифилисом этот диагноз поставлен прижизненно, а у 82,8 и 70,3%соответственно он был поставлен на аутопсии [81]. В наши дни большинствубольных с нейро- и кардиоваскулярным сифилисом в прошлом (7 – 10 – 15 – 20 иболее лет назад) проводилось лечение по поводу ранних форм. Со слов самихпациентов или по сохранившейся медицинской документации, могло иметь местокак неполноценное, так и полноценное (в соответствии со стандартами) лечение.Определенная часть больных после лечения проходили клинико-серологическийконтроль и были сняты с учёта в уверенности, что можно забыть о перенесённомзаболевании.
Часть пациентов не посещали сероконтроль совсем или посещали неболее полугода, по причине переезда, отсутствия необходимых рекомендаций состороны медицинских работников или по собственному усмотрению. В случаепозднего скрытого сифилиса ни до лечения, ни в процессе клиникосерологического наблюдения зачастую вообщене предпринималось никакихпопыток к оценке состояния сосудов сердца и нервной системы. Всёвышесказанное позволяет предполагать, что методика клинико-серологическогоконтроля после лечения больных сифилисом, принятая в настоящее время, неможет выявить начальные проявления нейро- и кардиоваскулярного, а такжедругих поздних форм висцерального сифилиса для своевременного проведенияспецифического лечения.Проведен анализ результатов обследования 146 пациентов, находящихся поднаблюдением в Московском областном клиническом кожно-венерологическомдиспансере по поводу сохраняющихся резко положительных нетрепонемныхи/или трепонемных серологических реакций, получивших лечение по поводусифилиса в прошлом (от 1 года до 38 лет после проведения первичного лечения).Выборкапроизводиласьпопорядкупроводимыхликворологическихисследований, отраженных в журнале регистрации результатов.66Проведено серологическое исследование крови, исследование ликвора(используемые тест-системы описаны в Приложении 1).Состояниесердечно-сосудистойсистемыоценивалисьподанным,полученным на базе отделений ГБУЗ МО МОНИКИ им.
М.В. Владимирского ирайонных ЦРБ/ЦГБ(Эхо-КГ, ЭКГ, коронарография, показатели липидногообмена, консультации кардиологов, кардиохирургов).Диагноз «нейросифилис» устанавливался при наличии положительного тестаVDRLв ликворе и/или повышенном значении белка/цитоза в сочетании сположительными трепонемными реакциями (РПГА, ИФА IgG, РИФц). Диагнозкардиоваскулярного сифилиса устанавливался по совокупности данных ЭКГ,Эхо-КГ, коронарографии: при обнаружении расширения корня или восходящегоотдела аорты, уплотнения стенок аорты, уплотнения створок аортальногоклапана, деформаций створок аортального клапана, аортальной регургитацииразличной степени, снижения ФВ ниже 55% по Тейхгольцу, наличия очаговыхзон гипокинеза миокарда у пациентов, в том числе без предшествующего ИМ,изменения проводимости миокарда, сужения коронарных артерий в областиустьев, нарушения сердечного ритма.
При отсутствии достоверных объективныхданных для установления диагноза нейросифилиса (НС) или кардиоваскулярногосифилиса (КВС), но при наличии жалоб кардиологического или неврологическогохарактера и резко положительных серологических реакциях крови назначалосьдополнительное лечение по схеме НС (раннего или позднего) или позднего КВС,с дальнейшим клинико-серологическим наблюдением.Результаты исследования.По времени установления первичного диагноза пациенты были условноразделены на 3 группы:I группа – диагноз «сифилис» поставлен в 2010-2015гг. (50 больных), частьбольных еще находятся на диспансерном учете;II группа – диагноз «сифилис» поставлен в 2000-2009 гг.
(45 больных),подавляющее большинство сняты с диспансерного учета;III группа – диагноз «сифилис» поставлен с 1990-1999 гг. (50 больных).67Одна пациентка, получавшая лечение по поводу сифилиса в 1979 году, не вошлав эти группы. У неё спустя 37 лет развились поздние изменения со сторонысердечно-сосудистой системы (ниже её история болезни приведена в качествеклинического примера).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
