Диссертация (1140167), страница 15
Текст из файла (страница 15)
ЕД 8 раз в сутки (каждаядоза по 3 дня до достижения 400 тыс. ЕД, далее в этой дозе до 28 дней на курс,через 14 дней 2-й курс терапии по 400 тыс. ЕД 8 раз в день - 14 дней. В первые 3дня для профилактики реакции обострения преднизолон утром 1 раз в день - 9060-30 мг соответственно. Помимо специфической терапии: берлитион,актовегин,цитофлавинвнутривеннокапельно,мильгамма,мексидолвнутримышечно, нейромидин, кардиаск.
Для продолжения пенициллинотерапиипациентбылпереведенвдерматовенерологическийстационар.Пригоспитализации РМП 4+, 1:4; РПГА 4+; РИФ 200 4+,abs 4+; РИБТ 61%.Консультации специалистов: терапевт – патологии не обнаружено, ЛОР –хроническая правосторонняя нейросенсорная тугоухость, окулист - частичная82атрофия зрительного нерва OU.
Проведено лечение: бензилпенициллинанатриевая соль 400 тыс. ЕД 8 раз в день 5 дней, далее по 1 млн. ЕД 4 раза в день11 дней (общая длительность курса 28 дней). В ликворе после 1 курса: цитоз 2,0х 106, белок 0,539 г/л, РМП 3+, РИФ 4+, РИБТ (-). Рекомендован дополнительныйкурс цефтриаксона 2,0 - 1 раз в сутки 20 дней. В связи с продолжающимсяухудшением зрения направлен на внутривенную терапию пенициллином вневрологическую клинику.
Пациенту было отказано в госпитализации в двеневрологические клиники в связи с его серопозитивностью. Для проведения 2-гокурса терапии он был госпитализирован в неврологическое отделение МОНИКИ29.02.2012 (спустя полгода после I курса). Получил бензилпенициллин натриевуюсоль по 10 млн. ЕД внутривенно капельно 2 раза в день 14 дней.
При исследованииликвора 05.03.12: цитоз 8/3; белок 0,354 г/л; VDRL 3+, 1:2; РПГА 4+, 1:2560;ИФА (IgG) полож.,КП=15,7; РИФц 4+. После проведенного лечения ухудшениезрения прогрессировало.Комментарий: пациент 35 лет в течение 9 месяцев обследовался уофтальмологов, которые ставили диагноз атрофии зрительных нервов, но ниразу за это время не назначили серологического обследования на сифилис, хотяизвестно, что одной из причин этой патологии является как раз сифилис.Этиологический диагноз был поставлен с большим запозданием. Видимо, с этимсвязана неэффективность лечения. При своевременной диагностике можно былодобитьсяеслиневосстановления зрения,тохотяпрогрессирования процесса. С этим связана такжебыприостановкимедленная и неполнаясанация ликвора. Стоит обратить внимание и на непомерно долгий интервалмежду первым и вторым курсами лечения по поводу атрофии зрительных нервов(8 месяцев!), что также сказалось на эффективности терапии.
Причина такогопромедления – отказы в госпитализации в неврологические стационары из-засеропозитивности пациента.У молодого человека произошла необратимаяутрата зрения на фоне формирования позднего базального нейросифилиса, спотерейпрофессиональнойквалификацииводителя,тяжёлымипсихологическими последствиями в виде глубокой депрессии с суицидальными83намерениями - после первичного сифилиса в отдалённом анамнезе, леченногобензатин бензилпенициллином.Пациент Я.
1969 г.р., инженер. Лечился по поводу раннего сифилиса с кожнымипроявлениями в 1997 году амбулаторно, в дальнейшем не наблюдался. В 2014г.внезапно стал отмечать ухудшение памяти, стал вести себя неадекватно: неузнавал родных и сослуживцев, не мог найти на улице нужный адрес, не узнавалокружающую обстановку, нарушился сон. Госпитализирован в неврологическоеотделение с диагнозом: лейкоэнцефалит с когнитивными нарушениями. При«вассерманизации» от 26.06.14 г.: МР+; ИФА (IgМ+IgG) положит.; РПГА 4+,1:5120. При ликворологическом исследовании от 03.07.14 г: белок 6 г/л, цитоз 38, реакция Панди положительная, нейтроф-8, лимфоц-24 кл/мкл.; РМП 4+, 1:4;РПГА 4+, 1:1280; ИФА (IgМ+IgG) положит.
При МРТ головного мозга от22.06.14г. высказано предположение о наличии гумм в стадии распада в лобныхдолях. Ввиду ухудшающейся психической симптоматики (пациентбылнеопрятен, речь была бессвязной, не по существу, требовал звонков президенту,патриарху, на замечания не реагировал) был переведен в психиатрическоеотделение. Поставлен диагноз: поздний нейросифилис. Гуммы лобных долейголовного мозга. Деменция. Проведено лечение: бензилпенициллина натриеваясоль 12 млн. ЕД 2 раза в день, в/в кап. 20 дней - 2 курса, нейрометаболическаятерапия: рибоксин, глюкоза, пирацетам, мексидол, акатинола мемантин,церебрекс, витамины группы В.
При контрольных МРТ головного мозга через годна месте пораженных участков сформировались зоны кистозных изменений. Приконтроле ликвора отмечена его санация. Пациент наблюдается в ПНД по местужительства с диагнозом: Деменция. После лечения была оформлена 3 группаинвалидности, взят на клинико-серологический контроль.Комментарий:позднийнейросифилисрасстройствами развился через 17 лет устяжелымипсихическимибольного, который не проходилклинико-серологического контроля после лечения раннего сифилиса.Необходимо также упомянуть опациентке 1942 г.р., не включеннойвперечисленные группы исследования. Это женщина получила лечение в 1979г.
по84поводу сифилиса в стационаре ГКБ №14 им. Короленко (что позволяетпредполагать адекватность лечения и применение растворимого пенициллина какпрепарата выбора). В 2015 году (спустя 36 лет) выявлены резко положительныесерологические реакции, на Эхо-КГ найдены изменения, характерные дляпозднего кардиоваскулярного сифилиса. О ней подробнее:Пациентка Т. 1942 г.р., находилась на лечении в апреле 2015г. в неврологическомотделении подмосковной ЦГБ с диагнозом: неспецифическая энцефалопатия. Встационаре были выявлены резко положительные реакции крови на сифилис.Предъявляла жалобы на слабость, головокружение, частые головные боли,одышку при небольшой физической нагрузке.
В анамнезе: лечилась по поводусифилиса в 1979 году в стационаре ГКБ №14 г. Москвы, далее наблюдалась насерологическом контроле по месту жительства, была снята с учета. В течениежизнинеоднократнобылаобследовананасифилисприпрохождениимедицинских осмотров (работала педагогом в школе), в 2007 году производиласьэкстирпация матки по поводу миомы, в последующем холецистэктомия.Результаты обследования в неврологическом отделении: РМП 4+, 1:4; РПГА 4+;ИФА(IgМ+IgG)резкоположит.,КП=10,6от22.04.15.Учитываяневрологические жалобы и резко положительные результаты исследованиякрови, пациентке произведена СМП. В ликворе: белок 0,366 г/л, цитоз 4/3, лимф 3, мон-1,. ИФА, РИФ, РПГА, ВДРЛ отр.
от 07.05.15,т.е. данных за нейросифилисне выявлено. При Эхо-КГ в мае 2015 года обнаружено расширение восходящейаорты до 4,2 см, извитость контура аорты, кальциноз створок аортальногоклапана, расширение полости левого желудочка. На основании этих данныхпоставлен диагноз: поздний кардиоваскулярный сифилис (сифилитическийаортит, расширение восходящей аорты). Проведено специфическое лечениесогласно утвержденным схемам. Пациентка наблюдается дерматовенерологомсовместно с кардиологом по месту жительства.Обобщённые результаты обследования пациентов с леченым сифилисом ванамнезе представлены в таблице 8.85Таблица 8 - Результаты обследования пациентов по группамIIIIIIВсегоНС10 (20%)14 (28,5%)10 (20%)34 (23%)КВС5 (10%)6 (13,3%)10 (20%)21 (14%)Продолжили8882413-44331022111952наблюдениеЛечение посхеме НСЛечение посхеме КВСЛечение посхемеА 52.8Из таблицы видно, что во II группе с давностью инфицирования от 8 до17 летпревалируют пациенты с нейросифилисом.
При давности от 18 до 27 лет долипациентов с поздним нейросифилисом и поздним кардиоваскулярным сифилисомстановятся равными. Обращает на себя внимание такжепервоначальнорезультатамиустановленногообследования,диагноза«сифилиснесоответствиескрытыйранний»,спри котором у пациентов выявлялись поздниеманифестные формы сифилиса. Так, в I группе, больные, у которых выявленыпоздние формы, по всей видимости, не были качественно обследованы передпервоначальным лечением, и эти поздние формы были пропущены припостановке диагноза.
Всего 24 пациентам из 146 было рекомендовано продолжитьклинико-серологический контроль без назначения дополнительного лечения.Сведения о том, какие препараты использовались для первоначального лечения упациентов с выявленными манифестными формами сифилиса, представлены втаблице 9.86Таблица 9 - Препараты первоначального лечения у пациентов с выявленнымипри обследовании поздними формами сифилисаДиагнозНСКВСВсего больных3422Бензилпенициллина95Бициллин-552Бензатинпенициллин105Доксициклин-1Цефтриаксон54Неизвестен55натриевая сольИз таблицы 9 видно, что в лечении при первоначальном установлении диагнозасифилиса был использован весь спектр современных противосифилитическихсредств, со значительным преобладанием препарата выбора – пенициллина.Среди препаратов пенициллина превалировали дюрантные, но нередко (в 14случаях из 36) использовался растворимый пенициллин – натриевая соль.Препараты резерва применялись редко – всего в 10 случаях (в 9 из них –цефтриаксон).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
