Диссертация (1140167), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Хотяотдельных указаний о методике лечения сифилитического поражения органа98зрениявФедеральныхрекомендацияхнет,нонапрактикелечениеофтальмосифилиса проводится по той же схеме [113]. В зарубежных стандартах(European Guideline и CDC США)2015 года упоминается специфическоепоражение органа зрения и органа слуха, для лечения которых рекомендуется таже схема внутривенной пенициллинотерапии, что и для нейросифилиса.Исследование спинномозговой жидкостидолжно быть выполнено во всехслучаях поражения глаз при сифилисе, даже если клинический неврологическийосмотр не выявил каких-либо отклонений [152; 210].
Лечение серопозитивного посифилису пациента с поражением глаз и органа слуха должно быть начато сразу,независимо от получения результатов исследования ликвора. После леченияпациента с поражением органа зрения важно понимать какие именнодиагностические методы и какая кратность необходима, чтобы убедиться вразрешении воспалительного специфического процесса.критерием для снятия с учета таких пациентов?Что будет являтьсяРоль дерматовенеролога вданном случае, будет связана с оценкой данных котрольных серологическихреакций, в частности негативации НТТ, уменьшения титров ТТ, которыенеобходимо проводить не реже 1 раза в 3 месяца и данных контрольноголикворологического исследования, которое необходимо провести через 6 месяцевпосле специфической терапии.
Клинически процесс разрешения в структурахглазанеобходимооцениватьофтальмологического оборудования.офтальмологусиспользованиемВ случае свежих форм специфическихизменений органа зрения наблюдение у офтальмолога необходимо не менее 2 лет,при хроническом процессе – более длительно, возможно пожизненно, посколькупосле проведения специфической терапии в дальнейшем будет требоватьсяплановая терапия симптоматическими средствами.поражении органа слухапроцессанеобходимоПри сифилитическомдля оценки динамики разрешения воспалительногоучитыватьданныеобязательным проведением контрольнойосмотраоториноларингологасаудиограммы.
Не будет лишнимпроведение МРТ височных костей для выявления поражения структур среднего ивнутреннего уха.99В МОККВД был проведён анализ амбулаторных карт пациентов с диагнозом«сифилис», посетивших амбулаторный приём в 2015-2016г.г. Отобраны картыбольных, имевших патологию органа зрения. Изучены выписки из стационарныхисторий болезни офтальмологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.В.Владимирского, куда эти пациенты госпитализировались для обследования,диагностики и где получали лечение по поводу поражения глаз. ПроведенозаключительноеобследованиеэтихбольныхвIквартале2017г.вофтальмологическом отделении. Всего за указанный период отобраны 12 картбольных сифилисом с поражением органа зрения (в 2015 г.
- 3, в 2016 г. - 9).Мужчин - 6, женщин 6. Из 12 больных ранее лечились по поводу сифилиса 6пациентов (за 21, 16, 14, 9, 8 и 3 года до появления заболевания глаз).Средний возраст составил 39,8 лет (от 28 до 51 года).Ликворологическоеисследование проведено 5 больным (1 пациент от проведения СМП категорическиотказался). Диагноз нейросифилиса подтверждён у 2 пациентов.
У 3 больныхвыявлено изолированное поражение структур глаза при отсутствии патологии вликворе. Пациенту, который отказался от проведения СМП рекомендованопроведение лечения по схеме позднего нейросифилиса. У всех пациентов ВИЧстатус отрицателен. Положительные и резко положительные результатынетрепонемных тестов выявлены у 4 пациентов, отрицательные – у 2.Трепонемные тесты положительны у всех обследованных.Диагностированаследующаяофтальмологическаяпатология:хроническийсифилитический хориоретинит – у 2 пациентов, тромбоз вен сетчатки - 1,частичная дистрофия сетчатки у 1, неврит зрительных нервов у 2 (в т.ч.
одинретробульбарный неврит), атрофия зрительных нервов у 1 (частичная), начальнаякатаракта, как последствие перенесенного хориоретинита – у 1. У двоих изперечисленных пациентов отмечается сочетание хориоретинита с частичнойатрофией сетчатки ихориоретинит с начальной катарактой. Все пациенты слеченным сифилисом в анамнезе имели офтальмологические проявленияхарактерные для хронических дистрофических изменений структур глаза.100Каждый из пациентов заслуживает детального рассмотрения, поэтому нижеприведены данные из их историй болезни.1)Пациент Ш.
1976 г.р. Жалобы на снижение зрения, головную боль.В 2013 году лечился амбулаторно в КВД Железнодорожного по поводу скрытогосифилиса, был выявлен при медицинском осмотре, схему лечения не помнит.Сероконтроль не посещал. Несколько лет отмечает ухудшение зрения, приосмотре у окулиста выявлен несвежий тромбоз вен сетчатки обоих глаз.Последние 5 лет беспокоит гипертоническая болезнь, по поводу которойсистематически не лечится. Беспокоит головная боль и синкопальные состояния.При обследовании в кардиологическом отделении Железнодорожного:ДЗ: ГБ III ст.
3 ст, риск ССО IV.Осложнения: Гипертоническое сердце. Транзиторная ишемическая атака от10.06.16г. Гипертоническая энцефалопатия. Сопут. состояние после тромбозавен сетчатки.МРТ от 26.05.16 Супра- и интратенториальные сливные лейкодистрофическиеизменения (дифференцировать проявления осмотической демиелинизации итоксической энцефалопатии).Осмотр окулиста: диск зрительного нерва – границы смазаны, нечеткие,артерии сужены, извиты. Вены полнокровны, извиты, единичные геморрагии,дистрофические бляшки.Закл.: состояние после несвежего тромбоза вен сетчатки обоих глаз.Эхо-КГ от 17.06.16.: корень аорты 34 мм, стенки уплотнены, створки клапанауплотнены. Нарушение сегментарной и незначительное снижение глобальнойсократимости миокарда левого желудочка. Небольшой гипокинез базальных исредних отделов МЖП, передней стенки.
Недостаточность митральногоклапана с регургитацией 1-2 ст., Трикуспидального клапана 1-2 ст. Уплотнение исепарация листков перикарда. Незначительное количество жидкости в полостиперикарда.Неврологический статус от 01.07.2016г. в МОНИКИ перед СМП: Сознаниеясное. менингеальных и общемозговых симптомов нет. ЧМН: Глазные щели D=S.101Движения глазных яблок в полном объеме. Фотореакции живые, D=S. Зрачкиокруглые, D=S. Акт конвергенции в норме. Нистагма нет. Лицо симметричное.Язык по срединной линии. Объем активный и пассивных движений полный. Силамышц рук D=S=5 баллов, ног D=S=5 баллов. Мышечный тонус физиологический.Сухожильные рефлексы: с рук D=S, низкие; коленные D=S, низкие; ахилловыD=S, низкие.
Поверхностные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы невыполняетудовлетворительно.Походканеизменена.Чувствительныхнарушений нет. Внимание, мышление и память не нарушены.В МОККВД: РМП 4+, 1:16; РПГА 4+, 1:10240; ИФА(IgM) отр, ИФА (IgM+IgG)резко положит., ИФА (IgG) резко положит. от 28.06.16г.Ликворот01.07.16.VDRLотр;РПГА4+,1:320;ИФА(IgG)резкоположит.,КП=10,7; РИФц 4+; белок 0,548 г/л; цитоз 5/3; р.Панди 2+.ДЗ: Поздний кардиоваскулярный сифилис (специфический аортит, вальвулит).Поздний нейросифилис (тромбоз вен сетчатки). Назначено специфическоелечение по месту жительства.Комментарий: у пациента 40 лет через 3 года после проведения специфическоголечения по поводу скрытого сифилиса выявлены изменения, характерные дляпозднего специфического поражения сердца, нервной системы и сетчатки глаз,что вероятнее всего было пропущено при назначении первоначального лечения.Соответственно проведенное лечение в 2013 году является неадекватным, чтоспособствовало прогрессированию воспалительного процесса и привело кнеобратимым изменениям со стороны органа зрения.2)Пациент Д.
1968г.р. Жалобы: на снижение остроты зрения.В 2007 году при госпитализации в офтальмологическое отделение (с ДЗ: Увеит)впервые выявлены положительные серореакции. Получал лечение в КВД г.Пушкино в стационаре бензилпенициллина натриевой солью внутримышечно.Далее через несколько месяцев дополнительный курс лечения амбулаторноежедневно 20 дней в/м. (название препарата не помнит) в связи с отсутствиемнегативации нетрепонемных тестов.При наблюдении на сероконтроле в102последуюущие годы негативации серореакций не наступило.
Женат с 1993 года,жена при обследовании в 2007 году оказалась здорова.При обследовании в МОККВД от 22.11.16: РМП 3+,1:2; ИФА(IgM) отр., ИФА(IgM+IgG) резко положит., КП=11,9, ИФА(IgG) резко положит., КП= 13,1;РПГА 4+,1:5120. Учитывая анамнез с указанием на перенесенный увеит в 2007году проведено ликворологическое исследование.Ликвор №342 от 29.11.16 VDRL отр, РИФц 3+, ИФА(IgG) резко-положит.,КП=14,4; РПГА 4+,1:320; белок 0,502 г/л; цитоз 5/3; р.Панди 2+.Эхо-КГ: стенки аорты уплотнены, створки аортального клапана уплотнены,открытиестворокудовлетворительное.Сократительнаяспособностьмиокарда хорошая.Окулист от 24.11.16 ОU: спокойны, роговица блестит, п/к средняя, зрачок 3 мм,хрусталик прозрачный, пигмент на передней камере хрусталика, рефлексрозовый. Глазное дно ОИ: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сетчатка неизменена.
ДЗ: перенесенный в 2007 году увеит правого глаза. Начальнаякатаракта обоих глаз.ДЗ: Поздний нейросифилис (начальная катаракта обоих глаз, как последствиеперенесенного увеита) от 07.12.16г. Назначена консультация невролога испецифическая терапия в КВД по месту жительства.Комментарий: У пациента 50 лет в 2007 году при лечении увеитасифилитической этиологии не были диагностированы изменения в нервнойсистеме,которыесохранялисьвтечение9-10лет,чтопривелокдистрофическим изменениям в структурах органа зрения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
