Диссертация (1140167), страница 21
Текст из файла (страница 21)
У 34 больныхпервоначальныйдиагноз(стадиясифилиса)достовернонеизвестен.Положительные и резко положительные НТТ при обследовании выявлены у 42пациентов, у 8 -отрицательные.Основное лечение было проведено –бензатинбензилпенициллином 18 больным, бензилпенициллина натриевой солью-11, доксициклином- 1, прокаин-пенициллином – 1, бициллином-5 – 1, схеманеизвестна у 18 пациентов. Дополнительное лечение проводилось 10 пациентам123(бензатин-бензилпенициллином -1,бензипенициллина натриевой солью - 6,бициллином-5 одному больному, цефтриаксоном - двум).От первоначального лечения до обследования в МОККВД прошло от 17 до 27лет. Ни одному из пациентов перед основным лечением не проводилосьисследования ликвора и консультаций специалистов.После проведениядиагностического комплекса выявлен поздний нейросифилис у 10 пациентов (у 8больных - асимптомный, у 2 поздний НС с симптомами), что составляет 20%случаев.
Поздний кардиоваскулярный сифилис выявлен у 10 пациентов (20%),причем у трех с отрицательными НТТ. У одного пациента диагностированосочетание позднего асимптомного нейросифилиса и позднего кардиоваскулярногосифилиса. Провести лечение по схеме позднего кардиоваскулярного сифилисарекомендовано 3 больным.
Дополнительное лечение по схеме позднего скрытогосифилиса - 11. Продолжить клинико-серологический контроль и Эхо-контроль – 9пациентам.Во II группе с давностью инфицирования от 8 до17 лет превалируют пациентыс нейросифилисом. При давности от 18 до 27 лет доли пациентов с позднимнейросифилисом и поздним кардиоваскулярным сифилисом становятся равными.Обращаетнасебявниманиетакжефактобнаружениянесоответствияпервоначально установленного диагноза «сифилис скрытый ранний», послеобследования,при котором у пациентов выявлялись поздние манифестныеформы сифилиса. Так, в I группе, больные, у которых выявлены поздние формы,по всей видимости, не были качественно обследованы перед основным лечением,и эти поздние формы не развились в течение клинико-серологическогонаблюдения, а были пропущены при постановке диагноза.
Всего 24 пациентам из146 было рекомендовано продолжить клинико-серологический контроль безназначения дополнительного лечения.Для выявления зависимости офтальмологических воспалительных изменений убольных с впервые установленным диагнозом «сифилис» ианализасовременнойклиническойкартины,леченных ранее,эффективностилеченияспецифических поражений структур глаза, для того, чтобы разработать план124клинико-серологического наблюдения после специфического лечения пациентов споражением органа зрения (по аналогии - органа слуха) были отобраны 12 картбольных сифилисом с поражением органа зрения (в 2015 г.
- 3, в 2016 г. - 9). Этипациентыполучалилечениепоповодупатологииорганазрениявофтальмологических отделениях ГБУЗ МО МОНИКИ и ЦРБ Московскойобласти. Из 12 больных ранее лечились по поводу сифилиса 6 пациентов (за 21,16, 14, 9, 8 и 3 года до появления заболевания глаз). Среди них диагнознейросифилисаподтверждёну2пациентов.У3больныхвыявленоизолированное поражение структур глаза при отсутствии патологии в ликворе.ОдинбольнойотСМПотказался.Диагностированаследующаяофтальмологическая патология: хронический сифилитический хориоретинит – у 2пациентов, тромбоз вен сетчатки – у 1, частичная дистрофия сетчатки у 1, невритзрительных нервов у 2 (в т.ч.
один ретробульбарный неврит), атрофия зрительныхнервов у 1 (частичная), начальная катаракта, как последствие перенесенногохориоретинита – у 1. Все пациенты с леченым сифилисом в анамнезе имелиофтальмологические проявления, характерные для хронических дистрофическихизменений структур глаза.После проведенного специфического леченияпациенты вновь были обследованы офтальмологом ГБУЗ МО МОНИКИ. Из 6пациентов с леченым сифилисом в анамнезе после проведенной терапии значимоеулучшение зрения произошло только у одной пациентки, в 5 случаях частичныеатрофические изменения сетчатки и зрительного нерва были необратимы. Упациентов с сохраняющимися положительными нетрепонемными тестами всыворотке крови и высокой степенью позитивности трепонемных серореакцийпосле лечения сифилиса нельзя исключать возможность возникновения патологииоргана зрения, их необходимо своевременно обследовать у офтальмолога.Сифилис в анамнезе может быть причиной кератита, катаракты, глаукомы, чтотребует совместного наблюдения пациента у дерматовенеролога и офтальмологадляопределениядальнейшейтактикиинеобходимостиназначениядополнительного специфического лечения.
При поражении органов чувств, всочетании с выявленными положительными серореакциями, лечение по схеме125нейросифилиса должно проводится незамедлительно, не дожидаясь результатовликворологического исследования.При наблюдении за группой пациентов с нейросифилисом, получавших лечениепо поводу различных форм сифилиса в анамнезе разной давности, был проведёнанализ различий в серологических показателях сыворотки крови и ликвора посравнению с пациентами с впервые установленным диагнозом нейросифилиса, иразличий в динамике серологических показателей крови и ликвора после лечениянейросифилиса у пациентов этих групп.
С этой целью былиизученыамбулаторные карты пациентов с диагнозом: нейросифилис, установленным в2014-2017 гг., среди них:-I группа - 47 пациентов, с впервые установленным нейросифилисом;-II группа - 30 пациентов с нейросифилисом, которые получали лечение поповоду сифилиса в анамнезе. Исходные диагнозы в этой группе были поставленыс 1990 по 1999 гг. 9 больным, с 2000 по 2010 -10 пациентам, и с 2010 по 2015 - 11больным. У одного пациента был первоначальный диагноз А 51.0, у двоих - А51.3, у 6 больных - А 51.5, у 4 - А 53.0, у 17 диагноз точно неизвестен.
Основноелечение проводилось 5 пациентам – бициллином – 3 и -5, 4 - цефтриаксоном, 5 бензатинбензилпенициллином, 7 - бензилпенициллина натриевой солью. У 9больныхсхема основноголечения неизвестна. Дополнительное лечениепроводилось двум больным цефтриаксоном по 1,0 №20. Среди пациентов первойгруппы были установлены следующие клинические диагнозы: асимптомный НСранний, асимптомный НС поздний, асимптомный НС неуточненный по давности,НС (МВС) поздний. Во второй группе имели место только поздние формыасимптомного и манифестного нейросифилиса.При изучении показателей серологических реакций сыворотки крови ипоказателей ликвора выявилось, что у пациентов с впервые установленнымдиагнозом нейросифилиса позитивность серологических реакций в сыворотке иликворе выше, чем у леченных ранее, что логично и не вызывает возражений.Всем пациентам проведено лечение согласно Федеральным клиническимрекомендациям РОДВК от 2015 года в кожно-венерологических диспансерах126Московской области водорастворимым пенициллином по 10-12 млн.
ЕД в/в кап.2 раза в сутки 1 или 2 курса (в зависимости от диагноза) по 20 дней. Далее через6-8месяцевпроведеноконтрольноеисследованиекровииликвора.Эффективность лечения в отношении клинических проявлений в обеих группахне отличалась, лабораторные показатели (серологические тесты в крови ипоказатели в ликворе) характеризовали более высокую эффективность лечения вгруппебольныхсвпервыеустановленнымдиагнозомнейросифилиса.Контрольные серологические и ликворологические показатели после леченияуказывают на более низкую эффективность лечения НС у лиц этой группы.Возможно, для них требуется разработка другой методики лечения с увеличениемдозировки и/или продолжительности лечения. Полученные данные в ходеисследования позволили предложить практические рекомендации, улучшающиекачество клинико-серологического контроля, позволяющие выявить поздниепроявления сифилиса у леченного ранее пациента и своевременно, до развитияинвалидизирующих осложнений, провести дополнительное лечение.127ВЫВОДЫ1.Анализ документов (с 1976 по 2015г.г.), регламентирующихпроведенияклинико-серологическогосифилисом,показал,чтозаконтроляуказанныйпослепериодметодикулечениязначительнобольныхснизилисьтребования как к длительности контрольного периода (с первоначальных 5 летдля всех форм сифилиса до 2 и максимально 3 лет при поздних формахзаболевания), так и к качеству обследования при снятии с учёта (отобязательного обследования специалистами и проведения СМП до проведенияэтих мероприятий «по показаниям»).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
