Диссертация (1140167), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Зрачок круглый 3 мм, реакция зрачка на светвялая. Хрусталик прозрачен. Стекловидное тело прозрачно. Рефлекс с глазногодна розовый. Глазное дно: ДЗН монотонный, внешние границы четкие. Вмакулярной области рефлекс отсутствует. Артерии сужены, вены не изменены.ВГД Т норма.VIS OS: 0,1 с sph(-1,5 Д)=0,2-0,3ОS: Спокоен, отделяемого нет. Склера не изменена. Роговица блеститпрозрачна. ПК средней глубины. Влага прозрачна. Радужка не изменена.Пигментная кайма сохранена. Зрачок круглый, 3 мм, реакция зрачка на светвялая. Хрусталик прозрачен.
Стекловидное тело прозрачно. Рефлекс с глазногодна розовый. Глазное дно: ДЗН монотонный, внешние границы четкие, вмакулярной области рефлекс отсутствует. Артерии сужены, вены не изменены.ВГД Т норма.Невролог от 12.10.16 сознание ясное, менингеальных и общемозговых симптомовнет. ЧМН: глазные щели d=s, движения глазных яблок в полном обьеме,фотореакции живые. D=S. Акт конвергенции в норме. Нистагма нет.
Лицосимметричное. Язык по средней линии. Объем пассивных движений полный. Силарук D=S=5 баллов, ног D=S=5 баллов. Мышечный тонус физиологический.Сухожильные рефлексы: с рук D=S, низкие; коленные D=S, низкие; ахилловы D=S,109низкие. Поверхностные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы невыявлены. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовуюи пяточно-коленнуюпробы выполняет удовлетворительно. Походка не изменена.
Чувствительныхнарушений нет. Внимание, мышление и память не нарушены. Поскольку упациенткинаблюдаласьнезначительнаяположительнаядинамиканапроводимую сосудистую терапию, было рекомендовано несмотря на отсутствиеданных за нейросифилис в ликворе и невысокие показатели серологическихтестов, провести лечение в/в капельно бензилпенициллина натриевой солью по24 млн ЕД в сутки 2 курса по 20 дней по схеме позднего нейросифилиса.При контрольном осмотре после 1 курса специфической терапии в январе 2017года: Vis OD=1,0; Vis OS=1,0.OU-спокойны.
Передние отрезки не изменены.Радужки структурны. Зрачки D=S, круглые, фотореакция живая. Хрусталикипрозрачны. Рефлексы розовые. На глазном дне: OD-ДЗН монотонный, границычеткие. В макуле и на видимой периферии без особенностей. Сосуды не изменены.OS- ДЗН монотонный, границы четкие. В макуле и на видимой периферии безособенностей. Сосуды не изменены.По данным периметрии: сужение полей зрения обоих глаз.Рекомендовано закончить специфическое лечение и продолжить сероконтроль инаблюдение у офтальмолога.Комментарий: у женщины 40 лет на фоне слабо-положительных трепонемныхтестов, которые можно считать анамнестическими после лечения сифилиса 21год назад, развилось выраженное снижение зрения на фоне атрофии зрительныхнервов, которые почти полностью восстановились на проведенном пробномспецифическом лечении.
Что требует дальнейшего наблюдения за даннойпациенткой и размышления о специфичность данного процесса.6)Пациентка К. 1988 г.р. Жалобы на снижение зрения в сумерках, нарушениепериферического зрения, которые появились в конце 2015 года.В 2008 году во время 1 беременности был выявлен скрытый сифилис, по поводукоторого получила в стационаре курс бензилпенициллина натриевой соли втечение 20 дней. Родился здоровый ребенок. Продолжала КСК и в 2012 году110сохранялись резко положительные серореакции (РМП 4+, 1:4; РПГА 4+, 1:5120).В 2012 году проведено ликворологическое исследование: VDRL, РИФц, ИФА (IgG),РПГА отрицательные; цитоз 10/3; белок 0,167 г/л.
Несмотря на отсутствиеданных за нейросифилис проведено дополнительное лечение цефтриаксоном 1,0№20. В 2014 году во время 2 беременности РМП 4+, 1:4; РПГА 4+, 1:10240, поповоду чего проведено профилактическое лечение цефтриаксоном 1,0 20 дней,родился здоровый ребенок. В 2015 году во время 3 беременности РМП 4+, 1:8;РПГА 4+, 1:5120, получила лечение в стационаре бензилпенициллина натриевойсолью по 1 млн ЕД 2 курса 28 и 14 дней. В конце 2015 года появилисьвышеуказанные жалобы, в 2016 году осмотрена офтальмологом МОНИКИ.Объективно: Vis OD=1,0.
Vis OS=1,0.OU- спокойны. Передние отрезки неизменены. Радужки структурны. Зрачки D=S, круглые, фотореакция живая.Хрусталики прозрачны. Рефлексы розовые.На глазном дне: OD-ДЗН бледноват с виска, границы четкие. В макуле и попериферии без особенностей. Сосуды не изменены. OS-ДЗН бледноват с виска,границы четкие. В макуле и на видимой периферии без особенностей. Сосуды неизменены.По данным периметрии: сужение полей зрения обоих глаз.По данным ЭФИ - частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз.Клинический диагноз: Частичная атрофия зрительных нервов нисходящегогенеза.В июне 2016 года в МОККВД (3 беременность 35 недель): РМП 3+,1:2; РПГА 4+1:5120; ИФА(IgM) слабо-положит., ИФА(IgM+ IgG) резко положит. КП=13,2;ИФА (IgG) резко положит.
КП= 11,7. Рекомендовано после родоразрешениядополнительное лечение по схеме позднего нейросифилиса.Комментарий: У молодой пациентки 28 лет, которая получила за 9 лет послевыявленного скрытого сифилиса 4 курса терапии бензилпенициллина натриевойсолью и цефтриаксоном, при отсутствии данных за нейросифилис, развилисьдистрофические изменения зрительных нервов, приведшие к стойкому ухудшениюзрительных функций.111ГЛАВА 5. СРАВНЕНИЕ КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИХПОКАЗАТЕЛЕЙ В ДВУХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХНЕЙРОСИФИЛИСОМ.В ГЛАВЕ 3 нами была выявлена группа пациентов снейросифилисом,получавших лечение по поводу различных форм сифилиса с разной давностьюпервоначального лечения.
При наблюдении за этими пациентами, возник вопросо наличии различий в серологических показателях сыворотки крови и ликвора посравнению с пациентами с впервые установленным диагнозом нейросифилиса, иразличий в динамике серологических показателей крови и ликвора после лечениянейросифилиса у пациентов этих групп. Интересен был также вопрос овозможностиналичиянейросифилисаупациентовсотрицательнымнетрепонемным тестом в сыворотке крови, что актуально при определениипоказаний для проведения спинномозговой пункции при впервые установленномдиагнозе сифилиса, а также при наблюдении за пациентами после лечения раннихи поздних скрытых форм сифилиса.
В статье «Neurosyphilis is Unlikely in PatientswithLateS.Wöhrl,LatentSyphilisandaAl.Geusau от 2007 года,NegativeBloodVDRLTest»авторы утверждают об отсутствиинеобходимости в ликворологическом исследовании при отрицательном тестеVDRL в сыворотке крови, основываясь на обследовании 43 пациентов снейросифилисом.Поэтому в продолжение изучения этой темы была определена цель исследования:- выявить клинические и лабораторные различия при диагностике нейросифилисавдвух группах пациентов: с впервые выявленным нейросифилисом, инейросифилисом у лиц с ранее леченной сифилитической инфекцией.- сравнить результаты лечения у пациентов этих двух групп.Изученыамбулаторныекартыпациентовсдиагнозом:нейросифилис,установленным в 2014-2017 гг., среди них:-I группа - 47 пациентов с впервые установленным нейросифилисом;112-II группа - 30 пациентов с нейросифилисом, которые получали лечение поповоду сифилиса в анамнезе. Исходные диагнозы в этой группе были поставлены:с 1990 по 1999 гг.
9 больным, с 2000 по 2010 -10 пациентам, и с 2010 по 2015 - 11больным. У одного пациента был диагноз А 51.0, у двоих - А 51.3, у 6 больных - А51.5, к 4 - А 53.0, у 17 первоначальный диагноз точно неизвестен.Основное лечение проводилось5 пациентам – бициллином – 3 и -5, 4 –цефтриаксоном, 5 - бензатинбензилпенициллином, 7 - бензилпенициллинанатриевойсолью. У9больных схема основногоДополнительное лечение проводилосьдвум больнымлечения неизвестна.цефтриаксоном по 1,0№20.
Данные о клинических диагнозах в указанных группах представлены втаблице 1.Таблица 1 Клиническая характеристика исследуемых группIIIВсего4730АНС ранний9-АНС поздний1621АНС неуточн.143СНС (МВС) поздний86При изучении показателей серологических реакций сыворотки крови ипоказателей ликвора выявились некоторые различия, которые представлены втаблицах 2 и 3.Таблица 2 Характеристика серореакций сыворотки кровиI группа (min.-max.)II группа (min.-max.)113НТТ(РПР)3+ 1:21+4+ 1:10244+1:2564+1:6404+1:12804+ 1:3276804+1:81920РПГАТаблица 3 Характеристика показателей ликвораI группаII группаVDRL+24 (51%)11 (30%)белок0,46 - 1,2 г/л0,45 - 0,83 г/лцитоз16/3 - 636/316/3 - 315/3РПГА1+ 1:20 - 4+1:409602+1:80 - 4+1:20480Обращает на себя внимание, что у всех больных обеих групп НТТ в крови былположительным. Это может быть использовано при определении показаний кпроведению ликворологического обследования: при отрицательном результатеНТТ в крови развитие нейросифилиса у пациента маловероятно.
Это совпадает снекоторыми литературными данными [211], хотя и не может считатьсяокончательно установленным. Для формирования чёткого мнения по этомувопросу целесообразно накопление большего по объёму материала.Всем пациентам проведено лечение согласно Федеральным клиническимрекомендациямРОДВК2015года в кожно-венерологических диспансерахМосковской области водорастворимым пенициллином по 10-12 млн. ЕД в/в кап 2раза в сутки 1 или 2 курса ( в зависимости от диагноза) по 20 дней. Через 6-8месяцев 10 больным (4 – из I группы и 6 – из II) проведено контрольное114обследование крови и ликвора. Результаты контрольного исследования ликвора всравнении с исходными показателями представлены в таблицах 4 и 5.Таблица 4 Сравнительная характеристика показателей в I группедиагностикаконтроль№а/кРПРРПГАЦитозбелокVDRLРПГА(титр)ДздатаДатаконтроляРПРРПГАцитозбелокVDRLРПГА(титр)1262681:1281:655360471/30,6511:41:20480А52.1от08.02.201607.12.20161:161:16384016/30,4051:21:409601366901:2561:20480139/30,308отр3+1:80А52.2от21.10.201629.03.20161:161:512017/30,307отр1+1:201156771:321:2048029/30,4232+1:640А51.4от23.04.201527.02.20161:81:25607/30,417отр2+1:401301071:641:163840464/31,2053+1:21:20480А 52.1От27.04.201613.02.20161:641:8196038/30,536отр1:5120115Таблица 5 Сравнительная характеристика показателей во II группедиагностикаконтроль№ а/кLuesот…РПРРПГАцитозБелокVDRLРПГА(титр)ДздатаДатаконтроляРПРРПГАЦитозбелокVDRLРПГА(титр)91456А51.5 от20131:161:2048011/30,567отр1:640А 52.3 от04.06.1603.08.20171:81:409604/30,643отр1:640106375А51.5От20121:161:8196015/30,321отр1:2560А52.2 от03.03.201510.03.20171:41:4096010/30,276отр1:32073136А51.5от20101:41:1024021/30,147отр1:2560А52.2 от24.04.201520161:41:1024024/30,434отр1:128038869А53.0от20094+1:128026/30,769отр1:160А 52.2.
от201413.03.20151:41:256017/31,005отр1:160104771Luesот20091:161:256016/30,555отр1:640А52.1 от201416.01.20151:81:25606/30,262отр1:256098772Luesот20033+1:102406/30,1023+1:21:640А 52.2 от201415.05.20151+4+2/30,211отр1:160Сравнение результатов лечения по группам:I группа (n=4): частичный регресс клинических проявлений – 2 (n=2)cерореакции – снижение позитивности – 4ликвор: санация – 3, частичная санация – 1II группа (n=6): частичный регресс клинических проявлений – 2 (n=2)серореакции – сниж. позит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
