Диссертация (1140167), страница 20
Текст из файла (страница 20)
– 4, без динамики – 2ликвор: санация – 3, частичная санация – 1, без динамики – 2.Итог: эффективность лечения в отношении клинических проявлений в обеихгруппах не отличалась, лабораторные показатели (серологические тесты в крови и116показатели в ликворе) характеризовали эффективность лечения в I группебольных как более высокую. Сведения об эффективности терапии представлены втаблице 6.Таблица 6 Оценка эффективности терапии№ а/кдиагнозклиникасерореакцииликвор126268Поздний МВС. ТабопараличЧастичн.регрессСнижение позит.Частичн.санация136690Асимпт. НС неут . давн.Снижение позит.Санация151677Ранний асимп. НССнижение позит.Санация130107МВССнижение позит.Санация98772Асимпт.
НС поздний.Снижение позит.Санация104771Поздний НС.ПолинейропатияСнижение позит.Санация91456Асимпт. НС неут. давн.Без динамикиБез динамики106375МВС. Энцефалопатия.Снижение позит.Санация73136Асимпт. НС позд.Снижение позит.Частичн.санация38869Асимпт. НС позд.Без динамикиБез динамикиЧастичн.регрессЧастичн.регрессЧастичн.регрессТаким образом, среди пациентов с диагнозом НС, ранее не лечившихся по поводусифилиса, практически каждый пятый имел раннюю форму нейросифилиса, в товремя как у всех ранее лечившихся диагностированы поздние формы НС. Этоможетобъяснятьсяболееширокимиспользованиемвпоследниегодыдиагностической СМП. Пациенты с леченым сифилисом в анамнезе имели впериод диагностики НС менее высокие титры серореакций в крови в сравнении свпервые диагностированными.
Патология в ликворе у этих больных также быламенее выражена. Контрольные серологические и ликворологические показатели117после лечения указывают на более низкую эффективность лечения НС у лиц слеченым сифилисом в анамнезе. Данные настоящего исследования указывают нанеобходимостьособенночёткогособлюдениясроковконтрольногосерологического и ликворологического обследования больных НС, получавшихранее лечение по поводу сифилиса, а также ставят вопрос о более интенсивномлечении НС в этой группе.
При обследовании больного с подозрением на НСследует обращать внимание на результат НТТ в крови, поскольку этот диагнозпри отрицательном результате менее вероятен.118ЗАКЛЮЧЕНИЕНа фоне угасания последнейэпидемии сифилиса 90-х годов измениласьструктура заболеваемости в сторону преобладания скрытых, неуточненных ипоздних форм. Эта группа больных является резервуаром формирования позднихпоражений нервной системы и внутренних органов. Среди пациентов с позднимиформами сифилиса значительная часть получала лечение по поводу ранних формв прошлом.
Причиной этого явления может быть множество факторов, одним изкоторых являются недостаткипервоначальноголечения.клинико-серологического наблюдения послеПрианализеэволюциидокументов,регламентирующих подходы к диагностике, лечению и наблюдению запациентами после него, обращает на себя внимание, что методики, по сути, неменялисьза последние 20 лет и не соответствуют современным реалиям.Укорочение сроков наблюдения, рекомендательный характер обследованийфактически привел к полному отказу от ликворологического обследования – нетолько при снятии с учета, но и при первичной диагностике. Обследование длявыявления сердечно-сосудистой патологии, внутренних органов, органов чувстврегламентирующими документами вообще не предусмотрено. При оценкереальногорежимаклинико-серологическогоконтроля,проводимоговпрактических дерматовенерологических учреждениях Московской области посуществующим стандартамза период с 1997 год по 2015 год, былипроанализированы данные о 1100 пациентах, получавших лечение по поводусифилиса.
Изучены архивные амбулаторные карты пациентов, снятых с учета с1997 по 2007 годы (270 больных), и эпикризы для снятия с учета 830 больныхсифилисом за период с 2013 по 2015 год. Пациенты были распределены на 5групп согласно году снятия с учета: I - 1997-2002 гг. - 145 больных, II - 2006-2007гг. - 125 больных, III -2013 г. - 279, IV – 2014 г. - 276, V – 2015г.
- 275 пациентов.Проведен анализ по формам заболевания; процентному соотношению скрытых иманифестных форм; схемам основного и дополнительного лечения; посоответствию схем с принятыми в этот период методиками; срокам проведения119дополнительного лечения; причинам снятия с учета; процентному соотношениюпациентов с сохранением позитивности нетрепонемных тестов, снятых поокончании наблюденияи при последнем сероконтроле у неразысканных;практике проведения ликворологического исследования до лечения и в процессенаблюдения. При анализе структуры заболеваемости в группах выяснено, чтоколичество пациентов, имеющих скрытые формы сифилиса, по группамвозрастает от 45%до 75%.
Поздние манифестные проявления (позднийнейросифилис и поздний кардиоваскулярный сифилис) стали регистрироваться впоследних трех группах (2013-2014-2015гг.). В качестве препарата для основноголечения предпочтение в первых двух группах отдавалось дюрантным препаратампенициллина, в трех последних – цефтриаксону. Для дополнительного лечениязачастую выбирались те же препараты. Дополнительное лечение проводилось всроки, не установленные рекомендациями. Перед дополнительным лечением непроведено ни одного ликворологического исследования и других исследованийдлявыясненияпричиныпозитивностинетрепонемныхреакций.Общееколичество ликворологических исследований перед началом основного леченияза изучаемый период было крайне мало и составило максимально в 2014 году 4%(12 пациентов).Всего из 1100 больных прошли такое обследование за весьисследуемый период только 19 человек (1,7%). При снятии с учета не проведенони одного ликворологического исследования, несмотря на то, что количествопозитивных по нетрепонемным тестам пациентов, снятых с учета по окончаниисроков наблюдения, колебалось от 22 до 53%, а среди неразысканных припоследнем сероконтроле имели положительный нетрепонемный тест 45,3%больных.
Пациенты, имеющие положительный нетрепонемный тест при снятии сучета и неразысканные пациенты, о состоянии серологических тестов которыхнеизвестно, сформировали группу больных, потенциально опасных в отношенииразвития поздних форм сифилиса. Доля таких больных среди всех лечившихсявозрастала из года в год - от 37,8% до 86%.
Полученные данные показали, чтосовременные методики клинико-серологического контроля не соответствуетзаявленным целям и требуют пересмотра.120Далее был проведен анализ данных обследования 146 пациентов, получившихлечение по поводу сифилиса в прошлом (от 1 года до 37 лет назад), находящихсяподнаблюдениемвГБУЗМОМОККВДпоповодусохраняющихсяположительных результатов нетрепонемных (91,4%) и резко положительныхтрепонемных серологических реакций.По времени установления первичного диагноза пациенты были условноразделены на 3 группы: I группа – диагноз «сифилис» поставлен в 2010-2015гг.(50 больных), часть больных еще находятся на диспансерном учете; II группа –диагноз «сифилис» поставлен в 2000-2009 гг.
(45 больных), подавляющеебольшинство сняты с диспансерного учета;III группа – диагноз «сифилис»поставлен с 1990-1999 гг. (50 больных). Всем пациентам проведено следующееобследование: 1) серологическое исследование крови (РМП с титром, ИФА сумм,IgM, IgG; РПГА с титром; РИФ 200,РИФ авs); 2) ликворологическое исследование(белок, цитоз, реакция Панди, VDRL, ИФА IgG, РПГА с титром, РИФц); 3)биохимические показатели крови (липидный профиль, аминотрансферазы, общийбилирубин); 4)ЭКГ, ЭХО-КГ, коронарография, консультации кардиологов иневрологов на базе МОНИКИ и районных ЦРБ/ЦГБ. Среди указанных группбыли определены первоначальные диагнозы, однако по мере удаления во времениколичество пациентов с неизвестным первоначальным диагнозом возрастало, чтосвидетельствует о недостаточной продолжительности хранения медицинскойдокументации.После обследования пациентов диагноз «нейросифилис» устанавливался приналичии положительного теста VDRL в ликворе и/или повышенном значениибелка/цитоза в сочетании с положительными трепонемными реакциями (РПГА,ИФА IgG, РИФц).
Диагноз кардиоваскулярного сифилиса устанавливался посовокупностиданныхЭКГ,Эхо-КГ,коронарографии:приобнаружениирасширения корня или восходящего отдела аорты, уплотнения стенок аорты,уплотнения створок аортального клапана, деформаций створок аортальногоклапана, аортальной регургитации различной степени, снижения ФВ ниже 55% поТейхгольцу, наличия очаговых зон гипокинеза миокарда у пациентов без121предшествующего ИМ, изменения проводимости миокарда, сужения коронарныхартерий в области устьев, нарушения сердечного ритма.
При отсутствиидостоверных объективных данных для установления диагноза нейросифилиса(НС) или кардиоваскулярного сифилиса (КВС), но при наличии жалобкардиологического или неврологического характера и резко положительныхсерологических реакциях крови назначалось дополнительное лечение по схемеНС (раннего или позднего) или позднего КВС, с дальнейшим клиникосерологическим наблюдением.Из 50 обследованных I группы три пациента имеют «-» НТТ и 47 имеют «+»НТТ. Несмотря на то, что у 66% пациентов диагностированы скрытые формы, ниу одного больного из этой группы не было проведено исследование ликвора доназначения основного лечения.
Консультации офтальмолога, невролога, терапевтатакже не проводились. Из 50 пациентов 37 находятся на диспансерном клиникосерологическом наблюдении в районных диспансерах Московской области.Основноелечениебылопроведено:бициллином-5–12пациентам,цефтриаксоном –25, бензилпенициллина натриевой солью в стационаре – 10пациентам, бензатинбензилпенициллином -2. Схема лечения достоверно неизвестна у одного пациента. Дополнительное лечение, в связи с отсутствиемнегативации нетрепонемных тестов через год наблюдения, получили только 16больных (доксициклином -2, бензипенициллина натриевой солью в стационаре –3, цефтриаксоном -11), хотя у большинства пациентов после лечения сохранялисьположительные НТТ.После проведенного дообследованияв МОККВД поставлены следующиедиагнозы: нейросифилис - в 11 случаях (22%) (в 10 – поздний асимптомный НС,в одном - поздний НС с симптомами); поздний кардиоваскулярный сифилис – у 5больных (10%).
У одного пациента диагностировано сочетание позднегонейросифилиса и позднего кардиоваскулярного сифилиса. Дополнительноелечение по схеме позднего кардиоваскулярного сифилиса было назначено 4пациентам (8%), одному - лечение по схеме позднего нейросифилиса, 22 –122дополнительное лечение по схеме позднего скрытого сифилиса, и продолжениеКСК (без лечения) – 8 больным.В структуре II группы из 45 больных: 38 пациентов с «+» НТТ, 7 с «-» НТТ.Основное лечение пациенты получали от 7 до 17 лет назад.
Это лечениепроводилось: цефтриаксоном у 6 больных, бензатинбензилпенициллином у 17,бензилпенициллина натриевой солью – у 9, доксициклином – у 1, бициллином-5 –у 4, у 8 пациентов схема основного лечения неизвестна.Ни одному пациенту не проводилось исследование ликвора и консультацииспециалистов перед назначением основного лечения.
Дополнительное лечениепроводилось через год после основного: цефтриаксоном10 пациентам,бензилпенициллина натриевой солью – 2 пациентам.После обследования в МОККВД: нейросифилис выявлен у 14 пациентов (позднийасимптомный нейросифилис -10, поздний НС с симптомами – 4), что составляет31 % случаев.
Поздний кардиоваскулярный сифилис диагностирован у 6пациентов, что составляет 13,3 % среди всех больных II группы. Назначенодополнительное лечение по схеме нейросифилиса – 3 пациентам. Также тремпациентам рекомендовано провести дополнительное лечение по схеме позднегокардиоваскулярного сифилиса. У двух пациентов сочетание позднего НС и КВС.Получили дополнительное лечение по схеме позднего скрытого сифилиса ипродолжают КСК- 11 больных. Продолжить сероконтроль без проведениядополнительного лечения рекомендовано 10 пациентам.В III группеиз 50 обследованныхпервоначальный диагноз «сифилиспервичный» был поставлен 3 больным, «сифилис вторичный кожи и слизистыхоболочек» - также трём пациентам, сифилис скрытый ранний – 10.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
