Диссертация (1140095), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Маркеры интенсивностикровивнутрисосудистогомикросвертывания23Среди маркеров интенсивности внутрисосудистого микросвертывания кровиособое внимание заслуживает 4 фактор тромбоцитов (PF4) и Д-димер в силу ихвысокой информативности и специфичности.PF4 является специфическим тромбоцитарным белком. PF4 синтезируется вмегакариоцитах, хранится в α-гранулах, высвобождается после стимуляциитромбоцитов агонистами агрегации [70,108]. Физиологическая роль PF4заключается в нейтрализация гепарина.
Связывая с высоким сродством гепарин,PF4 препятствует взаимодействию гепарина с антитромбином. Следствием этогоявляется повышение прокоагулянтного потенциала и усиление процессаобразования тромбина. Также этот фактор участвует в хемотаксисе нейтрофилов имоноцитов, активации фибробластов, обладает проагрегантной функцией инейтрализует коллагеназу. На С-конце PF4 находятся две пары лизиновыхостатков, которые важны для соединения фактора с гепарином и нейтрализациипоследнего. Один тетрамер PF4 может соединяться с 1 молекулой гепарина низкоймолекулярной массы (<10 кДа) и с 2 и более молекулами гепарансульфатоввысокой молекулярной массы.
Конкурентное связывание гепарансульфатов с PF4нарушает его взаимодействие с антитромбином, ингибирует стимуляциюантитромбина PF4. Это ведет к снижению активности антитромбина испособствуетформированиютромба.PF4 способен подавлять коллагеназу [9]. Таким образом, по уровню PF4 можносудить о тромбоцитарной активности [35].Д- димер образуется только при ферментативном расщеплении фибрина. Внастоящее время он остается наиболее специфичным показателем и отражаетдеградацию фибриновых сгустков.
Д- димер – диагностический маркерпатологических состояний гемокоагуляции, сопровождаемых внутрисосудистымотложением фибрина: ДВС, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, эмболиилегочной артерии, атеротромбоза. Д- димер является независимым предикторомцереброваскулярныхпатологий,егоуровеньсвязансразвитиематеросклеротических изменений в артериях головного мозга и отражаетпротромботические состояния. Д- димер участвует в процессе ангиогенеза,24вызывает пролиферацию клеток гладкой мускулатуры и хемотаксис моноцитов.Стимулируя активность моноцитов, Д-димер увеличивает синтез фибриногена вгепатоцитах. Определение Д-димера в крови позволяет судить об активностифибринолиза и интенсивности внутрисосудистого свертывания крови [9, 44, 71].1.3.1.1.Уровеньмаркеровинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертывани крови и фибринолитическая активность у больных ХОБЛУ пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) имеетсяповышенный риск развития атеротромбоза, который может реализоваться за счетследующих механизмов: бронхиальное воспаление, гипоксия, оксидативныйстресс [50].
Считается, что ингаляционные глюкокортикостеройды способныснизить смертность больных ХОБЛ за счет уменьшения системного воспаления.Было установлено, что хроническая обструктивная болезнь легких в периодеобострения сопровождаются активацией процессов перекисного окислениялипидов в тромбоцитах и снижением антиокислительной защиты организма, чтовыражается в повышении спонтанной агрегации тромбоцитов, уровня 4 факторатромбоцитов и фактора Виллебранда. Таким пациентам обоснована необходимостьвключения в комплексное лечение ацетилцистеина [11].Wu JF показал, что уровень PF4 и b- тромбоглобулина повышается упациентов с ХОБЛ, особенно в период обострения, что может служить маркеромпротромботического состояния [127].
Lijun Miao и др. выявили повышение уровняД-димера среди 70 больных ХОБЛ, что было более выражено в период обострения[80].Полунина О.С. отметила, что у пожилых пациентов с хроническойобструктивной болезнью легких и внебольничной пневмонией развиваютсяоднонаправленные нарушения в системе гемокоагуляции и фибринолиза, стенденцией накопления в воспалительном очаге стабилизированного фибрина.
Этообусловливает повышение интенсивности внутрисосудистого микросвертываниякрови и развитие пневмосклероза, а в ряде случаев формирование гнойных25осложнений. Обнаружение при внебольничной пневмонии и хроническойобструктивной болезни легких в пожилом возрасте увеличенного уровнярастворимыхфибрин–мономерныхкомплексовотражаетповышениеинтенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови [15].Aibar и др. обнаружили более высокие уровни фибриногена, Д-димера,фактора VIII и фактора Виллебранда у больных с ХОБЛ вне обострения присравнении с контрольной группой [20].В другом исследовании, опубликованном в 2010 году, авторы определялироль гипоксии у 22 больных стабильной ХОБЛ умеренной степени выраженности.Повышениеинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертываниякровиподтвердилось повышением тромбин- антитромбинового комплекса, фрагментовактивации протромбина 1 + 2 и интерлейкина- 6.
В тоже время уровень Д-димера иантигена фактора Виллебранда не отличался от контрольной группы [98].Lekka и соавторы показали рост уровня фибриногена и массы тромбоцитов убольных ХОБЛ [79]. В тоже время количество Д-димера не отличалось от группыздоровых [79, 115].Для общей оценки фибринолитической активности часто применяют методопределения времени лизиса эуглобулинового сгустка, в основу которого положенфакт ускорения лизиса эуглобулинов, полученных из обработанной каолиномбедной тромбоцитами плазмы. По результатам исследования у 90 пожилыхпациентов с ХОБЛ фибринолитическая активность эуглобулиновой фракции кровизначимо (р<0,05) снижена по сравнению с группой соматически здоровых лиц тогоже возраста и составляет в среднем 300,64±2,8 мин против 260±7,55 мин у доноров.Полученные данные позволяют предположить, что у пожилых пациентов с ХОБЛна основании низких показателей фибринолитической активности эуглобулиновойфракции потенциал легочной ткани к фибринолизу при данной патологиичрезвычайно низок [19].
При этом было показано, что курение само по себеповышает фибринолитическую активность [64].261.3.1.2.УровеньмикросвертываниякровимаркеровиинтенсивностифибринолитическаявнутрисосудистогоактивностьубольныхатеротромбозомПриисследовании(Levineидр.)162пациентовсдоказанныматеротромбозом уровень PF4 был значимо повышен [109], что подтверждается имногими другими исследованиями [34,76].Повышение уровня D-димера является независимым фактором рискаразвития сердечно-сосудистой смерти у пациентов с сердечной недостаточностью[23]. У 120 пациентов со стабильной стенокардией уровень Д-димера сильно инезависимо связан с наличие ишемической болезни сердца.
Эти результатыподдерживаютконцепциювкладавнутрисосудистогофибринаватеротромбогенезис [21].У больных с инфарктом миокарда повышенный уровень Д-димерадостоверно связан с увеличением вероятности осложнений: кардиогенный шок,нарушения ритма [78]. В обширном рандомизированном контролируемомисследовании MONICA, охватывающем 10 стран, достоверно показано, что частотакоронарных событий коррелировала с уровнем фактора Виллебранда для лицобоего пола и уровнем Д-димера у женщин [65].В проспективном исследовании, проведенном М. Woodward с соавт. (2007),анализировалась значимость факторов свертывания крови и маркеров воспаленияв развитии риска сердечно- сосудистых заболеваний.
Д-димер и интерлейкин-6проявили себя как независимые предикторы ишемической болезни сердца поданным многофакторного анализа [126].Н.М. Воробьева с соавт. (2010) сделали вывод о том, что независимымипредикторами повышения Д-димера у сердечно-сосудистых больных без видимыхтромбозов являются женский пол, возраст ≥68 лет, острый воспалительныйпроцесс, легочная гипертензия и декомпенсация ХСН [8].Ю.А. Морозов с соавт. (2007) показали, что повышение концентрации Ддимера у больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца27в раннем послеоперационном периоде ассоциируется с более высоким объемомпослеоперационной кровопотери и активацией XIIа — зависимого фибринолиза.Рекомендовано комплексное определение Д-димера и XIIа — зависимогофибринолиза у больных после кардиохирургических вмешательств, позволяющеесвоевременновыявитьгиперфибринолизипроводитьадекватнуюантифибринолитическую терапию, способствуя снижению кровопотери [14].Время лизиса эуглобулинового сгустка также может являться и маркеромишемической болезни сердца [42].
У пациентов с осложненным инфарктоммиокарда отмечается снижение фибринолитической активности, в отличии отгруппы без осложнений, не зависимо от пола и возраста [99]. В обзорной статье,охватывающей 45 исследований, описывается несомненная роль плазменныхфибринолитических маркеров при ишемической болезни сердца с точки зренияпрогнозирования будущих сердечно-сосудистых осложнений [63]. Однако вопределении маркеров фибринолиза и его активности остается еще многовопросов.1.4.ТромбофилииБольшаярольвформированиитромбовотводитсяврожденнойпредрасположенности к ним- наличием, так называемой, тромбофилии. Началоучению о тромбофилиях было положено в 1965г. норвежским ученымО.Эгебергом, который открыл первую тромбофилию- дефицит антитромбина III[47].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
