Диссертация (1140095), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В тоже время уровень Д-димера иантигена фактора Виллебранда не отличался от контрольной группы [98]. Lekka исоавторы показали рост уровня фибриногена и массы тромбоцитов у больныхХОБЛ [79]. При этом количество Д-димера не отличалось от группы здоровых[79,115]. В выполненной нами работе уровень Д-димера у пациентов с ХОБЛ былв пределах нормы, но значимо выше контрольной группы, что предположительноможет быть связано с учетом наличия тромбофилий у больных.Для общей оценки фибринолитической активности часто применяют методопределения времени лизиса эуглобулинового сгустка, в основу которого положенфакт ускорения лизиса эуглобулинов, полученных из обработанной каолиномбедной тромбоцитами плазмы.
По результатам исследования у 90 пожилыхпациентов с ХОБЛ фибринолитическая активность эуглобулиновой фракции кровизначимо (р<0,05) снижена по сравнению с группой соматически здоровых лиц тогоже возраста и составляет в среднем 300,64±2,8 мин против 260±7,55 мин у доноров[19], что и подтверждается в нашей работе. При этом было показано, что курениесамо по себе повышает фибринолитическую активность [64]. Поэтому этот фактбыл нивелирован за счет того, что все пациенты имели курение в анамнезе и былисопоставимы между собой по индексу пачки лет.Во многих исследованиях отмечено повышение уровня PF4 и Д-димера приатеротромбозе [S P Levine et al, 1981; Buyukasyk NS et al, 2004; Alehagen U et al, 2004и др].
В тоже время фибринолитическая активность таких больных снижается. Внашей работе отражено влияние атеротромбоза на показатели интенсивностивнутрисосудистогомикросвертываниякрови.Присравнениипоказателейинтенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с75атеротромбозом без тромбофилий с показателями лиц контрольной группы безтромбофилий отмечалась статистически значимая разница р<0,01 для PF4 (103,7МЕ/мл и 79,4 МЕ/мл), Д-димера (72,5 нг/мл и 51,1 нг/мл) и фибринолитическойактивности (620 сек и 422,5 сек).В обширном рандомизированном контролируемом исследовании MONICA,охватывающем 10 стран, достоверно показано, что частота коронарных событийкоррелировала с уровнем фактора Виллебранда для лиц обоего пола и уровнем Ддимера у женщин [65]. Н.М. Воробьева с соавт.
(2010) сделали вывод о том, чтонезависимыми предикторами повышения Д-димера у сердечно-сосудистыхбольных без видимых тромбозов являются женский пол, возраст ≥68 лет, острыйвоспалительный процесс, легочная гипертензия и декомпенсация ХСН [8]. В нашейработевлияниеполанапоказателиинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертывания крови не отмечалось, что могло быть связано с оченьнебольшим количеством женщин в каждой из исследуемых групп.
Отмечаласьпрямая корреляционная связь уровня Д-димера, PF4, фибринолитическойактивности и возраста, а его среднее значение было меньше 68 лет.Время лизиса эуглобулинового сгустка также может являться и маркеромишемической болезни сердца [42]. У пациентов с осложненным инфарктоммиокарда отмечается снижение фибринолитической активности, в отличии отгруппы без осложнений, не зависимо от пола и возраста [99]. В обзорной статье,охватывающей 45 исследований, описывается несомненная роль плазменныхфибринолитических маркеров при ишемической болезни сердца с точки зренияпрогнозирования будущих сердечно-сосудистых осложнений [63].
Однако вопределении маркеров фибринолиза и его активности остается еще многовопросов. В полученных нами результатах не оценивался прогноз, что будетявляться продолжением исследования.Проведенная работа с участием 168 пациентов подтверждает данные оповышении маркеров интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови(Д-димер, PF4) и снижении фибринолитической активности (XIIа — зависимыйфибринолиз) у больных ХОБЛ и атеротромбозом. Важно отметить тот факт, что76сочетание ХОБЛ и атеротомбоза максимально увеличивает изучаемые показатели.Такие пациенты нуждаются в более пристальном внимании.Влияние тромбофилии на показатели интенсивности внутрисосудистогомикросвертывания у больных ХОБЛ и при сочетании ХОБЛ и атеротромбоза ранеене проводилось.
Существуют лишь противоречивые данные о роли тромбофилиипри атеротромбозе.В 2007 году Стамбовская Н.Н. показала что, изменения гемокоагуляции уносителей полиморфизмов R506Q (FVL), FII (G20210A), МТГФР (С677Т) в течениеострого периода ишемического инсульта неспецифичны и сопоставимы стаковыми у лиц без исследуемых аномалий [17]. Характер этих изменений говорито повышении интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови(увеличение концентрации фибриногена и уровня растворимых фибрин-мономеркомплексов (p<0,005)) у пациентов с и без тромбофилий. Однако выявлена болеевыраженная депрессия фибринолиза (XIIа — зависимый фибринолиз) - 20,5+2,9мин в сравнении с группой контроля 8,47+0,14 мин (р<0,0005) и группой больныхбез тромбофилий - 14,24+0,4 мин (р>0,05).
На выраженность нарушенийгемокоагуляции оказывали влияние пол, возраст, размеры очага инфаркта мозга,фоновая и сопутствующая патология.В выполненной нами работе, напротив, во всех группах больных (ХОБЛ,атеротромбоз, ХОБЛ+атеротромбоз) отмечалось повышение интенсивностивнутрисосудистого микросвертывания крови (уровень Д-димера, PF4) у пациентовс тромбофилиями, а влияние пола на показатели доказано не было.
Данные пофибринолитической активности совпадают с результатами, упомянутыми выше,как и влияние возраста.77ВЫВОДЫ1.У пациентов с тромбофилиями (полиморфизм С677Т MTHFR и 4G/5GPAI-1) показатели интенсивности внутрисосудистого микросвертывания кровизначимо выше (особенно за счет тромбоцитарного звена гемокоагуляции), афибринолитическая активность ниже, чем у пациентов без тромбофилий.2.Степень тяжести и длительность ХОБЛ не оказывают существенноговлияния на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови ифибринолитическую активность.3.У пациентов при сочетании тромбофилий (С677Т MTHFR и 4G/5G PAI-1) интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови значимо выше, афибринолитическая активность ниже, чем у пациентов с одним полиморфизмом.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Выявление повышенной интенсивности внутрисосудистогомикросвертывания крови у пациентов с тромбофилиями говорит о необходимостипроведения генетического анализа на тромбофилии.2.Пациенту следует настоятельно рекомендовать информироватьлечащих врачей о наличии у него тромбофилии, что позволит медицинскомуперсоналу провести адекватные профилактические мероприятия в ситуациях,связанных с высоким риском тромбообразования.3.Следует также проводить мероприятия, направленные на снижениеизбыточной массы тела (соблюдение баланса энергозатрат и потребляемыхкалорий, диета), так как ожирение является фактором риска тромбообразования, апри сочетании с тромбофилиями этот риск еще более возрастает.78СПИСОК СОКРАЩЕНИЙDALYгоды жизни, скорректированные по нетрудоспособности(DALY, сокр.
от «Disability adjusted life year»)FVLмутация фактора V LeidenGOLDГлобальная инициатива по ХОБЛ (the Global initiative forchronic Obstructive Lung Disease)I – XIIIфакторы свертывания, а- активированныйMTHFRметилентетрагидрофолатредуктазаPAI-1 и PAI-2ингибиторы активатора плазминогенаPCпротеин СPF4четвертый фактор тромбоцитовPTG-мутация генов протромбинаSaO2сатурация кислородаTFтканевой факторTFPIингибитор внешнего пути свертыванияt-PA и u-PAактиваторы плазминогена тканевого и урокиназногоАГартериальная гипертонияАДФаденозиндифосфатАТатеротромбозВМКвысокомолекулярный кининогенВМСК-внутрисосудистое микросвертывание крови79ВСКвнутрисосудистое свертывание кровиГГцгипергомоцистеинемияГЦгомоцистеинДВСдиссеминированное внутрисосудистое свертывание кровиЗдздоровыеИБСишемическая болезнь сердцаИКиндекс курящего человекаИМинфаркт миокардаИМТиндекс массы телаОИМострый инфаркт миокардаОТобъем тальиОФВ1объем форсированного выдоха за первую секундуПДФпродукты деградации фибринаПДФГпродукты деградации фибриногенаПЦРполимеразная цепная реакцияРаО2парциальное давление кислородаСОЭскорость оседания эритроцитовТЭЛАтромбоэмболия легочной артерииФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легкихФК-функциональный классХОБЛхроническая обструктивная болезнь легкихЭКГэлектрокардиография80СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Балуда, В.П. Физиология системы гемостаза / В.П. Балуда, М.В.Балуда, И.И. Деянов, И.К. Тлепшуков- М.: Медицина, 1995.- 238 с.2. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушенийгемостаза / З.С.Баркаган, А.П.Момот Издание 3-е. М.: "Ньюдиамед", 2008. 292 с.3. Бокарев,И.Н.Лабораторныеметодыисследованиясистемысвертывания крови / И.Н.Бокарев, А.П. Медведев- М. Межрегиональнаяобщественная организация специалистов по изучению тромбозов, геморрагийи патологии сосудов им.
А.А Шмидта- Б.А.Кудряшова (МООСПИТГИПС)Методические рекомендации, 2012. -С. 3-8.4. Бокарев, И.Н. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочнойартерии / И.Н.Бокарев, Л.В.Попова - М.: Медицинское информационноеагенство, 2013. – 512с.5. Бокарев,И.Н.Проблемыпостоянногоидиссеминированноговнутрисосудистого микросвертывания крови. Как их понимать? / И.Н.Бокарев,Л.В.Попова // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов.- 2011.- №11.- С. 49.6.
Бокарев, И.Н. Современные представления о тромбофилиях. /И.Н.Бокарев, Л.В.Попова // Клинический опыт “двадцатки”. -2013.- Т. 18, №2.- С. 7- 15.7. Воробьев, А.И.Гиперкоагуляционныйсиндромвклиникевнутренних болезней. /А.И. Воробьев// Доклад на заседании МГНОТ 12ноября 2008 г. Московский доктор. Вестник Московского городскогонаучного общества терапевтов.- 2009.- 3(92): 1.- С4–5.818.
Воробьева, Н.М. Повышение Д-димера у больных сердечнососудистыми заболеваниями без тромбоэмболических осложнений: с чем этосвязано и что делать? / Н.М Воробьева., Е.П. Панченко, А.Б. Добровольский,Е.В. Титаева // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2010.- Т. 16, № 4.- С. 3441.9.
Долгов, В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза /В.ВДолгов., П.В. Свирин. - М.: Триада. 2005.- 227с.в10.Информационный бюллетень N°310. 10 ведущих причин смертимире.[Электронныйресурс].Июль2013г.Режимдоступа:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/11.Камаева, Э.Р. Перекисное окисление липидов в тромбоцитах,сосудисто-тромбоцитарныйгемостазприхроническойобструктивнойболезни легких : дис. ...
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
