Диссертация (1140095), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Влияние курения на показатели интенсивности внутрисосудистогомикросвертывания кровиВсе пациенты имели курение в анамнезе, а индекс курящего человека былболее 10 пачка/лет (таблица 11, 12). Стаж курения значимо не различался (р > 0,05)между пациентами с тромбофилией и без в группе ХОБЛ (40 и 40 лет),атеротромбоза (25 и 28,5 лет) и при их сочетании (44,5 и 43 года). Однако стажкурения был более длительным у пациентов с ХОБЛ.
У пациентов группы ”АТ”стаж курения составлял менее 30 лет, а у пациентов с ХОБЛ, вне зависимости отналичия атеротромбоза - 40 лет и более, разница статистически значима (p<0,001)(таблица 29). Связи между стажем курения, уровнем PF4, Д-димера иэуглобулинового лизиса (XIIа-зависимый фибринолиз) обнаружено не было (r=0,031и p=0,74, r=-0,036и p=0,70, r=0,062и p=0,51).Таблица 29- Распределение пациентов по стажу куренияПоказательСтажкуренияХОБЛХОБЛАТАТХОБЛ+АТХОБЛ+АТСБезСБезСБезn=22n=15n=23n=14n=24n=1740402528,544,543(33,45)(35,45)(16,30)(23,34)(38,50)(38,47)(года)р>0,05>0,05>0,05Примечание: Ме (25,75)- медиана (интерквартильный размах)673.7.
Влияние индекса массы тела и объема талии на показателиинтенсивности внутрисосудистого микросвертывания кровиПациенты были сопоставимы между собой по индексу массы тела и объемуталии (p>0,05) (таблица 30 и 31). Обнаружена положительная корреляционнаясвязь между индексом массы тела, объемом талии и уровнем PF4 (r=0,44, p< 0,001и r=0,32, p< 0,001), Д-димера (r=0,44, p< 0,001 и r=0,31, p< 0,001)и эуглобулиновоголизиса (XIIа-зависимый фибринолиз r=0,41, p< 0,001 и r=0,29, p= 0,0019). Cувеличением индекса массы тела, объема талии увеличивается уровень показателейинтенсивности свертывания крови и эуглобулиновый лизис (фибринолитическаяактивность при этом снижается (рисунок 14)).Таблица 30- Распределение больных по группам в зависимости от индексамассы телаПок-ль12345678ХОБЛХОБЛАТАТХОБЛ+АТХОБЛ+АТЗдЗдСБезСБезСБезСБезn=22n=15n=23n=14n=24n=17n=39n=1425,54,725,85,127,74,227,84,027,84,025,73,726,13,525,33,0ИМТ(кг/м2)Примечание: ИМТ- индекс массы тела.
М, М – среднее, - стандартноеотклонение, Зд- здоровые. р1-8>0,05Таблица 31- Распределение больных по группам в зависимости от объематалии12345678Пок-ХОБЛХОБЛАТАТХОБЛ+АТХОБЛ+АТЗдЗдльСБезСБезСБезСБезn=22n=15n=23n=14n=24n=17n=39n=1495,214,794,416,095,512,295,810,995,410,495,310,79111,290,17,9ОТ(см)Примечание: ОТ- объем тальи. М, М – среднее, - стандартноеотклонение, Зд- здоровые. р1-8>0,0568Корреляция показателей интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови, ИМТ и ОТ.Д-димерPF4Время лизиса эуглобулинового сгусткаnnnнг/млМЕ/млсекОТnPF4 МЕ/млсм.nОТ, смОТ, смИМТИМТ, кг/м2кг/м2ОТ, смД-димер нг/млИМТ, кг/м2PF4 МЕ/млсекИМТ, кг/м2Д-димер нг/млсекРисунок 14- Диаграмма рассеяния индекса массы тела, объема талии ипоказателей интенсивности внутрисосудистого микросвертывания кровиПримечание: n- количество наблюдений, ОТ- объем талии, ИМТ- индексмассы тела3.8.
Влияние количества тромбофилий на показатели интенсивностивнутрисосудистого микросвертывания кровиПациенты с тромбофилиями были разделены на две группы по их количеству(таблица 6). В группах АТ, ХОБЛ+АТ и контрольной группе преобладают больныес одной тромбофилией, а в группе ХОБЛ с несколькими. Показателиинтенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови (PF4, Д-димер) иэуглобулиновый лизис (XIIa-зависимыйфибринолиз) были значимо выше у69пациентов с двумя тромбофилиями и более (р <0,05) (таблица 32 и рисунок 15, 16,17).Таблица 32- Уровень показателей интенсивности внутрисосудистогосвертывания крови в зависимости от количества тромбофилийПараметрКоличество тромбофилийp1 (n=64)≥2 (n=44)107,6 (82,8; 125,7)120 (100,8; 129,9)0,012Д-димер (нг/мл)79,1 (54,6; 96,9)90,3 (70,5; 101)0,02XIIa-зависимый603 (355,5; 855)814,5 (627; 945)0,0045PF4 (МЕ/мл)фибринолиз (сек)Примечание: данные представлены в виде Ме (25%;75%).Уровень PF4 и количество тромбофилий.Variable: PF4 (МЕ/мл)160140PF4 (МЕ/мл)1201008060402 и более1Кол-во тромбофилийMedian25%-75%Min-MaxРисунок 15- Взаимосвязь количества тромбофилий и уровня PF470Уровень Д-димера и количество тромбофилий.Variable: Д-димер (нг/мл)140120Д-димер (нг/мл)1008060402002 и более1Кол-во тромбофилийMedian25%-75%Min-MaxРисунок 16- Взаимосвязь количества тромбофилий и уровня Д-димераВремя лизиса эуглобулинового сгустка и количество тромбофилий.Variable: Время лизиса эуглобулинового сгустка (сек.)Время лизиса эуглобулинового сгустка (сек.)160014001200100080060040020002 и более1Кол-во тромбофилийMedian25%-75%Min-MaxРисунок 17- Взаимосвязь количества тромбофилий и фибринолитическойактивности71Клинический примерПриводим описание случая больного Х., 53 лет с диагнозом: ХОБЛ 3ст (Д),с частыми обострениями, умеренными клиническими проявлениями.Тромбофилии: гетерозиготные в гене фактора V Лейден, 4G\5G в гене PAI1(ген ингибитора активатора плазминогена-1) и гомозиготная C677T в генеметилентетрагидрофолатредуктазы.Из анамнеза известно, что диагноз ХОБЛ был поставлен в 49 лет (2010г),когда обратился в поликлинику по месту жительства в связи с нарастающейодышкой.
Постоянно принимал серетид, беродуал по 2 вдоха х 2 раза в день,спириву 18 мкг х 1 раз. Несмотря на проводимую терапию, в течение годаотмечались частые обострения (3-4 раза). В периоды обострения принималметипред внутрь с постепенным снижением дозы до полной отмены препарата. Попрофессии- водитель, курил около 40 лет по 1- 1,5 пачки в день. Индекс курящегочеловека более 10 пачка/лет, что соответствует высокому риску ХОБЛ. Изнаследственного анамнеза известно, что у матери и тети имеется патология легких(ХОБЛ или бронхиальная астма).
Пациент нормостенического телосложения(ИМТ-22,3 кг/м2). По результатам обследования данных за сопутствующиезаболевание нет. ФВД от июня 2012: ОФВ1-35%, ОФВ1/ФЖЕЛ- 53%. В легкихдыхание везикулярное, ослабленное, единичные сухие хрипы при форсированномвыдохе.С лета 2013 года начала постепенно усиливаться одышка.
В октябре 2013года появились боли за грудиной, не связанные с физической нагрузкой, в связи счем был госпитализирован в ГКБ №11, где исключили острый коронарныйсиндром. В ноябре был направлен в ГКБ №45 для обследования и коррекциитерапии. Выписан с улучшением, однако, с январе снова начинает нарастатьодышка и в феврале пациент поступает в ГКБ №45. Состояние его начинает быстроухудшаться, и он резко теряет сознание, впадает в кому и умирает. По лабораторноинструментальным данным в пользу ТЭЛА указывали лишь изменения на ЭКГ ( SI,72QIII, отклонение электрической оси сердца вправо) и снижение РаО2 и SaO2Диагноз на вскрытии: “массивная ТЭЛА. Отек легких.
Отек мозга…”Особенностью случая является дебют заболевания в 49 лет и быстроепрогрессирование ХОБЛ. Также важно отметить, что врачи не заподозрили ТЭЛА уданного больного, не выполнили компьютерную томографию легких.73ГЛАВА 4ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВСуществует множество причин развития тромбозов. К независимымфакторамрискаотносятсятромбофилии.Изучениеинтенсивностивнутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с ХОБЛ, атеротромбозоми тромбофилиями важно для понимания механизма тромбообразования и позволитразработать профилактические мероприятия, улучшающие качество жизни такихбольных, и более точно определить прогноз заболевания.Среди показателей интенсивности внутрисосудистого свертывания кровиможно выделить четвертый фактор тромбоцитов (PF4) и Д-димер, отражающиетромбоцитарное и прокоагулянтное звенья гемокоагуляции. О фибринолитическойактивности можно судить по XIIa-зависимому фибринолизу.Известно, что при хронической обструктивной болезни легких уровни этихмаркеров повышаются особенно в период обострения.
Wu JF и др. показали, чтоуровень PF4 при обострении (2.32 µg/L) статистически значимо выше, чем пристабильном течении (1.85 µg/L) и у контрольной группы (1.29 µg/L, P < 0.05) [127].Lijun Miao показал на 70 больных ХОБЛ, что уровень Д-димера значимоповышается при обострении 0.57±0.75мг/л и незначительно в период ремиссии0.47±0.22мг/л, по сравнению с контрольной группой 0.37±0.15мг/л (при норме до0.5 мг/л) [80]. Aibar и др. обнаружили более высокие уровни фибриногена, Ддимера, фактора VIII и фактора Виллебранда у больных с ХОБЛ (51 человек) внеобострения при сравнении с контрольной группой [20]. Результаты упомянутыхисследований совпадают с выполненной нами работой и подтверждают повышениеинтенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у пациентов с ХОБЛпри стабильном течении за счет тромбоцитарного и прокоагулянтных звеньев.Отсутствие влияния степени тяжести ХОБЛ на показатели интенсивностивнутрисосудистого микросвертывания могло быть связано с очень небольшими по74объему группами.
Для более объективных результатов следует продолжить работуи увеличить количество пациентов.В другом исследовании, опубликованном в 2010 году, авторы определялироль гипоксии у 22 больных стабильной ХОБЛ умеренной степени выраженности.Повышениеинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертываниякровиподтвердилось повышением тромбин- антитромбинового комплекса, фрагментовактивации протромбина 1 + 2 и интерлейкина- 6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
