Диссертация (1140095), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И. М. Сеченова Минздрава России 5июня 2014 года.Основные положения диссертации доложены на XVIII Всероссийскойконференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВСсиндром: современные подходы к диагностике и лечению (Москва, 2012 г.), 22-омМеждународном конгрессе по изучению тромбозов (Ницца, 2012 г.), 17-ойМеждународной конференции Дунайской Лиги по борьбе с тромбозами игеморрагиями (Градец Кралове, 2013г.), на XXIV конгрессе международногообщества по изучению тромбозов и геморрагий (Амстердам, 2013г.), 23-емМеждународном конгрессе по изучению тромбозов (Валенсия, 2014 г.) и 60-омМеждународном собрании комитетов международного общества тромбоза игемостаза (Милуоке, 2014)Внедрение результатов исследования в практикуРезультаты исследования используются в учебном процессе на кафедрегоспитальной терапии № 1 лечебного факультета, кафедре внутренних,профессиональных болезней и пульмонологии медико- профилактическогофакультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова и при чтении лекцийВсероссийской Ассоциации тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им.А.А.Шмидта- Б.А.Кудряшова.Также результаты исследования внедрены вклиническую практику ГБУЗ Городской поликлиники №218 г. Москвы.10Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит извведения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственныхданных,обсуждения,выводов,практическихрекомендацийиуказателялитературных источников, включающего 19 отечественных и 111 зарубежныхисточников. Диссертация содержит 32 таблицы, 17 рисунков.11ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.
Хроническая обструктивная болезнь легких и атеротромбозПо данным ВОЗ от 2011 года ведущими причинами смерти во всем миреявляются ишемическая болезнь сердца, инсульт и другие цереброваскулярныеболезни, хроническая обструктивная болезнь легких [10]. Поэтому интерес кизучению механизмов развития данных заболеваний неуклонно возрастает.Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание,характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока,которое обычно прогрессирует исвязанос повышенным хроническимвоспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. Поданным ряда недавно выполненных исследований, распространенность ХОБЛ вмире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин)[33].
В большинстве стран ХОБЛ служит одной из наиболее частых причин смерти.По прогнозам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», ХОБЛ,занимавшая -6- е место по числу смертей в 1990 г., к 2020 г. выйдет на 3- е место, ак 2030 г. – на 4- е место среди причин смерти [116]. Количество DALY (DALYs)обозначает сумму лет жизни, потерянных в связи с преждевременной смертностьюи жизнью в состоянии нетрудоспособности с учетом тяжести инвалидизации. В1990 г. ХОБЛ была 12-й причиной потерь DALYs в мире, составляя 2,1% от общегоколичества.
Согласно прогнозам, ХОБЛ будет 7- й причиной потерь DALYs в 2030г. повсеместно [86]. При этом инфаркт миокарда является частой причиной смертибольных ХОБЛ, не зависимо от курения и других сердечно-сосудистых факторовриска. При обострении ХОБЛ увеличивается и риск развития венозных тромбозови тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при этом большинство эпизодовобнаружено случайно, а клинически они протекали бессимптомно.Термин “атеротромбоз”, отражающий новою концепцию в клиническоймедицине, официально был провозглашен лишь в начале 1998 года.
Атеротромбозявляется причиной более 28% случаев смерти в мире [88]. Частота его постоянно12увеличивается, в пользу чего свидетельствует резкий рост заболеваемостиинфарктом и инсультом. Ежегодно в мире регистрируют более 18 млн. случаеватеротромботических осложнений (таких как инфаркт или инсульт) [6].Атеротромбоз вызывает значительное уменьшение ожидаемой продолжительностижизни – примерно на 8-12 лет у людей старше 60 лет [92].Атеротромбозпредставляет собой разрушение атеросклеротической бляшки с наслоением тромбов.Атеросклероз является распространённым процессом, который начинается в молодомвозрасте.
Клинически манифестировать он может в качестве заболеваний артерийсердца, инсульта, преходящих ишемических атак и заболеваний периферическихартерий. Как правило, это происходит после 40 лет. Клинически следует рассматриватьэто заболевание в качестве единого патологического процесса, который поражаетартерии всего организма. Обнаружение атеротромбоза в одном органе может служитьпредиктором поражения и других органов.Знание механизмов тромбообразования дает возможность медицинскомусообществу разработать эффективные меры борьбы с данным заболеванием.1.2.
Свертывающая система кровиВ 1965г. R.Virchov сформулировал основные причины тромбообразования ввенозном или артериальном русле: замедление кровотока, повреждение сосудистойстенки и нарушения процесса свертывания крови. Перечисленные факторыполучили впоследствии название “триады Вирхова” [4, 122].Тромбоз- патологическое состояние, характеризующееся внутрисосудистымиливнутрисердечнымформированиемкровяныхсгустков-тромбов,образующихся за счет фибрина, тромбоцитов и оседающих в их структурах тогоили иного количества эритроцитов и лейкоцитов. Тромбы обычно связаны состенкой сосудов и в той или иной степени обтурируют их просвет [4].Одной из причин тромбообразования является нарушение интенсивностивнутрисосудистого свертывания крови.
Данный процесс происходит постоянно втечение всей жизни человека. Однако его интенсивность бывает различной.13Гемокоагуляция внутри сосудистого русла осуществляется при взаимодействиисистемы прокоагулянтов, формирующих фибрин, тромбоцитов, часто начинающихпроцессы свертывания крови, и системы фибринолиза, которая регулируетвеличину формирующегося кровяного сгустка [3]. Активированные тромбоциты имембраны поврежденных клеток участвуют в формировании специфическихкомплексов, состоящих главным образом из белков- прокоагулянтов, которые иобеспечивают сам феномен свертывания крови.Современныепредставленияомеханизмефункционированиятромбоцитарного компонента гемокоагуляции могут быть сформулированыследующим образом.
Нормальные тромбоциты имеют дисковидную форму и вциркулирующей крови перемещаются изолированно друг от друга, не вступая вовзаимодействие с эндотелием сосудов. При повреждении сосудистой стенкитромбоциты с помощью фактора Виллебранда прилипают к субэндотелиальнымструкурам- коллагеновым волокнам, миофибриллам, миоцитам. При этом ониприобретают сферическую форму. Эта стадия обозначается термином “адгезиятромбоцитов”. Через 30- 60секунд адгезированные тромбоциты выделяют вокружающую среду АДФ, серотонин, адреналин, фибриноген, фактор 4тромбоцитов и ряд других биологически активных веществ. Происходитстимулирование агрегации тромбоцитов, под которой подразумевается ихслипание друг с другом.
При этом освобождение биологически активных веществиз тромбоцитов усиливается. Этот феномен обозначается как “реакцияосвобождения”.Врезультатепроисходитбыстроеобразованиерыхлойтромбоцитарной пробки, которая обеспечивает первичный гемостаз, но являетсянестойкой и может быть разрушена. В связи с этим данную фазу принято называтьобратимой агрегацией тромбоцитов. Благодаря лавинообразному нарастаниюконцентрации агрегатов обратимая фаза агрегации тромбоцитов переходит внеобратимую. В этом существенную роль играет тромбин, образующийся врезультате активации плазменных факторов свертывания крови.
Сами тромбоцитыспособствуют активации фактора XII, образованию активного фактора X ипоявлению тканевого фактора (TF). При разрушении мембран тромбоцитов14создаются условия для объединения тромбоцитарных агрегатов и уплотненияполученного сгустка.Одновременно с тромбоцитами в процессе гемокоагуляции участвуютпрокоагулянты- группа белков и ионы кальция, которые в процессе своеговзаимодействия приводят к образованию фибрина. Именно фибрин являетсяосновой как гемостатического, так и тромбоцитарного феноменов.Общепринятым в настоящее время является использование цифровогообозначения факторов (таблица 1), кроме TF и ионов кальция, иногда фибриногенаи протромбина. Кроме этих факторов, в процессе фибринообразования принимаютучастие прекалликреин (фактор Флетчера) и кининоген с высокой молекулярноймассой (фактор Фицджеральда).
Предполагается, что процесс формированияфибрина заключается в последовательном взаимодействии всех факторов друг сдругом. При этом некоторые из них- проэнзимы- превращаются в активныеферменты, а некоторые служат лишь для обеспечения взаимодействия энзима ссубстратом [3].Таблица 1 - ПрокоагулянтыIфибриногенIIпротромбинIIIтканевой фактор (TF)IVионы кальцияV- VIпроакцелерин- акцелеринVIIпроконвертинVIIIантигемофильный глобулин АIXантигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса)Xфактор Стюарта- ПрауэраXIантигемофильныйглобулинпредшественник тромбопластина)С(плазменный15XIIфактор ХагеманаXIIIфибринстабилизирующий факторДолгое время главенствовала теория наличия двух путей активацииплазменного гемостаза и фибринообразования (Рисунок 1). Внутренний путьобразования фибрина предполагал первоначальную активацию фактора XII,который при участии прекалликриина и высокомолекулярного кининогенаактивирует фактор XI, далее активируются факторы IX и VIII и включают впроцесс активный фактор X.
Внешний путь начинался с формирования комплексафактора VIIa и тканевого фактора (TF), который активировал фактор X. Далееследовало формирование протромбиназы (фактор Xa и фактор Va), переходпротромбина в тромбин и образование фибринового сгустка [2].Рисунок 1 - Схема свертывания крови [Бокарев И.Н.]16Дальнейшие исследования показали, что ведущая роль в инициациисвертывания кровипринадлежит тканевому фактору ивнешнему путиформирования фибрина. Детально собственно процесс фибринообразования можетбыть представлен следующим образом: первоначально происходит образованиеактиваторов фактора XI и фактора VII. Это осуществляется через цепьвзаимодействий фактора Хагемана (XII), прекалликреина и высокомолекулярногокининогена.
На следующем этапе происходит активация факторов XI и VII. Новымв современной гипотезе фибринообразования представляется факт объединениявнутреннего и внешнего путей активации фактора X, что обосновываетсяспособностью калликреина одновременно влиять на формирование активногофактора VII [3, 13].Активация фактора IX фактором XIа приводит к возможности образованиякомплекса: Са2+, фосфолипиды, фактор IXa, фактор VIII.
Комплекс сфосфолипидом и ионами кальция образует также фактор VIIа. Эти комплексыактивируют фактор X, который является ключевым в формировании тромбина.Комплекс фактора Xa с фосфолипидами, кальцием и фактором V взаимодействуетс протромбином и приводит к образованию тромбина. Сам тромбин воздействуетна молекулу фибриногена, в результате чего образуется фибриновая сеть. При этомпервоначально от молекулы фибриногена отщепляются низкомолекулярныепептиды-фибринопептидА,отщепляемыйотα-цепифибриногена,ифибринопептид В, отщепляемый от β- цепи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
