Диссертация (1140095)
Текст из файла
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА МИНЗДРАВА РОССИИНа правах рукописиШЕЛЕСТ Екатерина АлексеевнаИНТЕНСИВНОСТЬ ВНУТРИСОСУДИСТОГОМИКРОСВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ, АТЕРОТРОМБОЗОМ ИТРОМБОФИЛИЯМИ14. 01.05- Кардиология14.01.25- ПульмонологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:профессор,доктор медицинских наукБокарев Игорь НиколаевичНаучный руководитель:профессор,доктор медицинских наукШуганов Евгений ГригорьевичМосква- 20152ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………..4ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………….......................111.1. Хроническая обструктивная болезнь легких и атеротромбоз………...............111.2. Свертывающая система крови ……………………………………….................121.3. Фибринолитическая система……………………………………………………171.3.1. Ингибитор активатора плазминогена – 1………………………………….181.3.1.1. PAI-1 полиморфизм……………………………………………………....191.4.
Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови……………….201.4.1. Маркеры интенсивности внутрисосудистого свертывания крови………221.4.1.1. Уровень маркеров интенсивности внутрисосудистого микросвертываниякровиифибринолитическаяактивностьубольныхХОБЛ……….……………………………………………………………...............241.4.1.2. Уровень маркеров интенсивности внутрисосудистого микросвертываниякровиифибринолитическаяактивностьубольныхатеротромбозом…………………………………………………………………….261.5.Тромбофилии……………………………………………………………………...271.5.1. Роль тромбофилий при атеротромбозе………………………….………….29ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………….322.1.
Общая характеристика обследованных больных………………………............322.2.Определениепоказателейинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертывания крови……………………………………………………….…….442.3. Определение фибринолитической активности…………………………….…...452.4. Генетическое исследование тромбофилий……………………………….……..452.5. Инструментальные методы обследования………………………………..…….462.6. Статистическая обработка материала…………………………………..……….47ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………..……..4833.1.Показателиинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертываниякрови……………………………………………………………………………...........483.1.1 Уровень PF4 у больных ХОБЛ и атеротромбозом в зависимости от наличиятромбофилии………………………………………………………………….…….483.1.2 Уровень Д-димера у больных ХОБЛ и атеротромбозом в зависимости отналичия тромбофилии………………………………………………………………...513.1.3 Фибринолитическая активность у больных ХОБЛ и атеротромбозом взависимости от наличия тромбофилии………………………………………………533.2Влияниеполанапоказателиинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертывания крови………………………………..……………………………563.3Влияниевозрастанапоказателиинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертывания крови……………………………………………………….…….623.4 Влияние длительности ХОБЛ на показатели интенсивности внутрисосудистогомикросвертывания крови…………………………………………………….………643.5ВлияниестепенитяжестиХОБЛнапоказателиинтенсивностивнутрисосудистого микросвертывания крови …………………………….………..653.6Влияниекурениянапоказателиинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертывания крови……………………………………………………..............663.7 Влияние индекса массы тела и объема талии на показатели интенсивностивнутрисосудистого микросвертывания крови………………………………………673.8.Влияниеколичестватромбофилиинапоказателиинтенсивностивнутрисосудистого микросвертывания крови………………………………………68ГЛАВА 4.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ………………………………………..74ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………...77ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………...77СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………...78СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………….804ВВЕДЕНИЕАктуальность темыВысокая распространенность тромбофилических состояний, открытие новыхформтромбофилий, роль повышеннойинтенсивностивнутрисосудистогомикросвертывания крови в течение и прогрессирование многих заболеванийопределяют важность изучения данной проблемы.
У 50% пациентов с тромбозамиобнаруживается тромбофилия при отсутствии других факторов риска [PaulAlexander Kyrle, 2010]. Сегодня уже не достаточно рутинных коагулологическиханализов для уточнения характера нарушений системы гемокоагуляции. Сложныелабораторные исследования, в том числе иммуноферментные методы и ДНКдиагностика,позволяютобнаружитьтромбофилии,маркерыповышенияинтенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови, что помогает врачуопределить подходы к лечению.Тромбофилия- это такая особенность организма, которая определяет егоповышенную склонность к формированию внутрисосудистых тромбов в обычныхситуациях, даже при отсутствии иных факторов риска, и чаще всего передается понаследству.Тромбозы вносят существенный вклад в общую заболеваемость и смертностьнаселения планеты во всех возрастных группах, в связи с чем интерес к изучениютромбофилий неуклонно возрастает.
Ежегодно 1 из 250 человек, живущих наЗемле, погибает от тромбоза. Трое из тысячи живущих умирают от артериальныхтромбозов, являющихся причиной острой ишемии жизненно важных органов.Почти у 25% населения мира в тот или иной период жизни возникают венозныетромбозы или легочная эмболия [И.Н.Бокарев, 2013]. Следует подчеркнуть, чтотромбофилия не является болезнью в общепринятом понимании и может не иметьклинических проявлений, что затрудняет ее своевременную диагностику, т.е.
доразвитияпервого“провоцирующего”эпизодатромбообразования.воздействиярискразвитияВрезультатетромбозауразличногопациентас5наследственной тромбофилией существенно возрастает [J.A.Heit, 2007]. Такимпровоцирующим фактором может служить и хроническая обструктивная болезньлегких (ХОБЛ).ХОБЛ по показателям заболеваемости и смертности занимает одно изведущих мест в мире. Эти показатели в разных странах отличаются и повсеместноотмечается их рост. Инфаркт миокарда является частой причиной смерти больныхХОБЛ, не зависимо от курения и других сердечно-сосудистых факторов риска. Приобострении ХОБЛ увеличивается и риск развития венозных тромбозов итромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), который составляет около 15%, приэтом большинство эпизодов обнаружено случайно, а клинически они протекалибессимптомно [Prescott et al, 1981; Erelel et al, 2002; Ambrosetti et al, 2003; Bertolettiet al, 2013].
Несмотря на активное изучение ХОБЛ в нашей стране и за рубежом,многие патогенетические особенности заболевания остаются недостаточноясными.Анализ литературы, посвященный вопросам патогенеза ХОБЛ и участия внем внутрисосудистого свертывания крови, показал, что этому вопросу уделялосьдовольно много внимания [И.Н. Бокарев, 1980; Ким Ир Хан, 1984; Eur J Respir Dis.,1985; Cordova C, Musca A, Violi F, et al.,1985; Wedzicha JA, Syndercombe-Court, TanKC., 1991; Schulman LL, Grossman BA, Owen J., 1993; Alessandri C, Basili S, Violi F,et al., 1994; Xie M, Wang Z., 1998; Ashitani J, Mukae H, Arimura Y, et al., 2002; О.С.Полунина, 2007; Flippo Luca Fimograni, Simone Scarlata, Maria Elisabetta Conte,Raffaele antonelli Ilcalzi, 2008].
Однако изучение роли тромбофилий при ХОБЛ непроводилось.Уже известно, что бронхиальное воспаление, гипоксия и оксидативныйстресс у таких больных играют существенную роль в изменении интенсивностивнутрисосудистого свертывания крови [Filippo Luca Fimognari, et al., 2008]. В связис этим можно предполагать, что ХОБЛ может увеличивать риск развитиятромбозов, а при наличии тромбофилии этот риск еще больше возрастает.Понятие атеротромбоза было принято в 1998 году на всемирном форуме вФениксе (Аризона, США). Было предложено заменить термин “атеросклероз”6термином “атеротромбоз”, поскольку атеросклероз представляет собой системноезаболевание, поражающее артериальные сосуды во всем организме, фактическиявляется доброкачественным заболеванием до тех пор, пока не осложняетсятромбозом [Pedro R.
Moreno, 1998г]. Ежегодно в мире регистрируют более 18 млн.случаев атеротромботических осложнений [И.Н.Бокарев, 2013]. Клиническиепроявления атеротромбоза зависят от размеров и локализации тромба. Нарушениемозгового кровообращения отмечается при поражении брахиоцефальных артерий,различные проявления ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия,острый коронарный синдром) - при локализации атеротромбоза в коронарныхартериях, а симптомами перемежающейся хромоты характеризуется локализацияпроцесса в артериях, кровоснабжающих нижние конечности. Показателиинтенсивностивнутрисосудистогосвертываниякровиповышаютсяприатеротромбозе, что подтверждается многими исследованиями [Levine, 1981;Buyukasyk, 2004; Alehagen, 2004; Ajay K. Singh et al., 2011 и др.].
Тромбофилииявляются бесспорным фактором риска развития венозных тромбозов и ТЭЛА,однако их роль при атеротромбозе продолжает изучаться [De Stefano, 1998; V KimRJ, 2003; D.Gree, 2009 и др.].Исследование интенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови ироли тромбофилий при ХОБЛ и атеротромбозе будет способствовать болеедетальному пониманию механизмов тромбообразования у таких больных,оптимизации лечения и профилактики.Цель исследованияОценить влияние тромбофилии на интенсивность внутрисосудистогомикросвертывания крови у больных ХОБЛ и атеротромбозом (АТ).7Задачи исследования1.Изучить интенсивность внутрисосудистого микросвертывания кровипри наличии тромбофилии у больных ХОБЛ и атеротромбозом в зависимости отстепени тяжести и длительности ХОБЛ.2.ВыявитьвозможнуюрольтромбофилиивтечениеХОБЛ,атеротромбоза.3.Изучитьвлияниеколичестваполиморфизмовнапоказателиинтенсивности внутрисосудистого микросвертывания крови у больных ХОБЛ,атеротромбозом.Научная новизнаВпервые проведена целенаправленная оценка состояния интенсивностивнутрисосудистого микросвертывания крови у больных ХОБЛ, атеротромбозом взависимости от наличия тромбофилии, а также изучена роль тромбофилии втечение данных заболеваний.Впервые показана значимая разница в интенсивности внутрисосудистогосвертывания при сравнении пациентов с тромбофилией и без нее у больных ХОБЛи атеротромбозом.Впервые показано, что интенсивность внутрисосудистого микросвертываниякрови у пациентов с ХОБЛ, атеротромбозом и тромбофилиями особенно повышенапри наличии нескольких типов полиморфизмов.Практическая значимостьПолучены результаты о повышении интенсивности внутрисосудистогомикросвертывания крови (4 фактор тромбоцитов, Д-димер) у пациентов с ХОБЛ,атеротромбозом и тромбофилиями, что в основном происходит за счет активациитромбоцитарного звена гемокоагуляции и снижения фибринолитической8активности.
В связи с этим таким пациентам целесообразно рекомендовать приемпрофилактической противотромботической терапии.Установленные в работе сведения могут быть использованы в лекционныхкурсах, а также в соответствующих пособиях и руководствах, в практическомздравоохранении.Положения, выносимые на защиту1.УпациентовсХОБЛ,атеротромбозомитромбофилиями(полиморфизм С677Т MTHFR и 4G/5G PAI-1) показатели интенсивностивнутрисосудистого микросвертывания крови значимо выше (особенно за счеттромбоцитарного звена гемокоагуляции), а фибринолитическая активность ниже,чем у пациентов с ХОБЛ, атеротромбозом без тромбофилий.2.Интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови значимовыше у пациентов с ХОБЛ, атеротромбозом по сравнению с контрольной группойивозрастаетследующимобразом“ХОБЛ→АТ→ХОБЛ+АТ”,афибринолитическая активность ниже и убывает соответственно.3.У пациентов при сочетании тромбофилий (С677Т MTHFR и 4G/5G PAI-1) интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови значимо выше, афибринолитическая активность ниже, чем у пациентов с одним полиморфизмом.4.Степень тяжести и длительность ХОБЛ не оказывают существенноговлияния на интенсивность внутрисосудистого микросвертывания крови ифибринолитическую активность.5.С увеличением возраста, индекса массы тела и объема талии значимоувеличиваются показатели интенсивности внутрисосудистого микросвертываниякрови и снижается фибринолитическая активность.9Апробация работыДиссертационная работа была апробирована на совместном заседаниикафедры госпитальной терапии № 1 лечебного факультета и кафедры внутренних,профессиональных болезней и пульмонологии медико- профилактическогофакультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
