Диссертация (1140091), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Удельный вес расхождений диагнозов вотдельные годы варьировался от 0,9 до 2,9% с тенденцией снижения, начиная с2011 года (R2=0,65) – рисунок 5.13.y = -0,0002x 4 + 0,0043x 3 - 0,0218x 2 + 0,0061x + 2,0339R2 = 0,654643,532,52,522,8 2,92,11,9 1,82,4 2,31,9 1,81,91,7 1,81,9 1,81,51,110,90,5201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120000Рисунок 5.13 Удельный вес расхождения диагнозов по сердечно-сосудистымзаболеваниям между СМП и стационаром, %В 2016 г.
нами опрошено 120 врачей - участковых терапевтов, врачейобщей практики, кардиологов амбулаторно-поликлинических организаций иврачей СМП на предмет причин расхождения диагнозов.При проведении анкетного опроса врачей мы стремились выделить одну,главную причину расхождения диагнозов, так как заключение, содержащеенесколько причин одновременно (сочетание объективной и субъективнойпричин) малоинформативно и крайне затрудняет последующий анализ. В этойсвязи,анкетируемымврачампредлагалосьвыбратьтолькооднуиз113объективных и одну из субъективных причин расхождения диагнозов наиболеечасто встречаемую по их мнению.По мнению врачей общей практики и терапевтов амбулаторнополиклинических организаций ведущими причинами расхождения диагнозовпри оценке сердечно-сосудистых заболеваний являются кратковременностьпребывания больного в медицинской организации (25,6%) и трудностьдиагностики заболевания (22,1%), а также скрытость проявления ряданозологических форм (18,6%) – таблица 5.8.Таблица 5.8Анализ объективных причин расхождения диагнозов по данным анкетногоопроса врачей (% положительных ответов)ПоказательКратковременностьпребываниябольноговмедицинскойорганизацииили недостаток информацииприоценкеслучаязаболеваниявслучаеоказания СМПТрудностьдиагностикизаболевания(вт.ч.отсутствиедиагностической аппаратурыили укомплектованности дляСМП)Трудностьдиагностикизаболевания(скрытостьпроявления болезни)Трудностьдиагностикизаболевания(редкостьзаболевания)Тяжесть состояния больного(диагностические процедурыневозможнывсилусостоянияздоровьяилипротивопоказаны)Затруднение в ответеВрачи общей Кардиологи Врачи скоройпрактики иамбулаторно- медицинскойтерапевтыполиклиничепомощиамбулаторноскихn=26поликлиниче организацийскихи стационараорганизацийn=8n=86Абс.%Абс.%Абс.%2225,6112,51246,2Всегоn=120Абс.35%29,21922,10027,72117,51618,6450,01038,53025,01011,6112,513,81210,055,8112,513,875,81416,3112,5001512,5114ВрачиСМПведущейпричинойрасхождениядиагнозовназвалинедостаток информации при оценке случая заболевания в случае оказанияэкстренной медицинской помощи (46,2%) и скрытость проявления болезни довнезапного проявления(38,5% положительных ответов).
Ошибки привыставлении диагнозов, повлекшие за собой расхождение с клиническимидиагнозами, связаны как с гипер- и гиподиагностикой на догоспитальном этапе,так и с ошибками сбора анамнеза, анализа жалоб, недооценкой данныхобъективного осмотра, результатов лабораторно-инструментальных методовисследования(ЭКГ,тропонин-тест,пульсоксиметрия),проведениемдифференциальной диагностики не в полном объеме.Случаи расхождений диагнозов СМП и стационара объясняются рядомпричин – дефицитом времени, экстремальностью ситуации, отсутствиемдополнительныхлабораторно-диагностическихпреимущественнофельдшерскимсоставомметодоввыездныхисследования,бригад.Анализсубъективных причин расхождения диагнозов по данным анкетного опросаврачей представлен в таблице 5.9.Таблица 5.9Анализ субъективных причин расхождения диагнозов по данным анкетногоопроса врачей (% положительных ответов)Причина расхождения диагнозаНедостаточное обследованиебольногоНедоучет анамнестических данныхНедоучет клинических данныхНедоучет или переоценка данныхлабораторных, инструментальных идругих дополнительных методовисследованияЗатруднение в ответеВрачи общей КардиологиВрачиВсегопрактики и амбулаторноскоройn=120участковыеполикли- медицинскойтерапевтыническихпомощиамбулаторно- организацийn=26поликли- и стационараническихn=8организацийn=86Абс.%Абс.%Абс.% Абс.
%2832,6112,5726,9 36 30,0128114,09,31,211112,512,512,557719,226,926,91816915,013,37,53743,0450004134,2115Среди субъективных причин расхождений диагнозов по сердечнососудистым заболеваниям отмечены недостаточное обследование больного(30,0% положительных ответов), недоучет анамнестических данных (15,0%),недоучет клинических данных (13,3%), недоучет или переоценка данныхлабораторных,инструментальныхидругихдополнительныхметодовисследования (7,5%).Обращает на себя внимание тот факт, что 34,2% опрошенных врачейзатруднились в ответе по определению причин расхождения диагнозов, чтоговорит о неоднозначной оценке данного показателя, а также о том, чтопричина расхождения диагноза чаще всего связана с комплексом факторов еёопределяющих.5.3 Анализудовлетворенностибольныхсердечно-сосудистымизаболеваниями работой скорой медицинской помощиДля анализа медико-социальных характеристик и удовлетворенностибольных с сердечно-сосудистыми заболеваниями работой скорой медицинскойпомощи были разработаны «Анкета сердечно-сосудистого больного» и «Анкетаудовлетворенности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями работойскорой помощи».
Заполнение анкет осуществлялось на добровольной основе,анонимно. Для получения статистически достоверных результатов былисобраны, обработаны, проанализированы и обобщены результаты 924 анкет.«Анкетасоциальныйсердечно-сосудистогопортретбольныхбольного»,позволившаясердечно-сосудистымисоставитьзаболеваниями,обращающихся за скорой медицинской помощью, включала в себя 12характеристик (пол, возраст, наследственность, стрессогенность, отношение ксвоему здоровью и т.д.).Анализ распределения обследованных больных по полу показал, чтообследуемых пациентов мужчин было достоверно больше (p<0,05), чемженщин (55,2±0,87 и 44,8±0,87% соответственно). Наибольшее количество116мужчин, больных ССЗ, отмечалось в 2009г. (56,9%), наименьшее – в 2000г.(52,8%).
Среднемноголетнее значение составляет 55,2±0,87% мужчин, чтоговоритопреобладанииколичествамужчинсердечно-сосудистымизаболеваниями (таблица 5.10).Таблица 5.10Распределение обследованных больных сердечно-сосудистыми заболеваниямипо полу (%)ГодЖенщиныМужчины200047,2*52,8*200146,8*53,2*200246,3*53,7*200346,5*53,5*200444,355,7200544,655,4200643,256,8*200743,556,5*200843,956,1200943,156,9*201043,456,6*M±m44,8±0,87**55,2±0,87**Доверительный интервал43,68 ÷ 45,9254,08 ÷ 56,32* - значение показателя, которое выходит за пределы доверительного интервала** - достоверные различия показателей между группами мужчин и женщин (p<0,05)Анализ значений ежегодных показателей распределения больных по полуна принадлежность каждого из них к доверительному интервалу 11-летнеговариационного ряда говорит об отличиях в показателях в 2000-2003 годы дляобеих половых групп, а в 2006-2007 и 2009-2010 гг.
– для мужчин (p<0,05). Вцелом за анализируемый период произошло смещение распределения в сторонубольшего преобладания сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с 52,8 до56,6%.Основную часть пациентов, как среди женщин, так и среди мужчинсоставлялилицапенсионноговозраста(всреднем54,8%),трудоспособного возраста составляли в среднем 45,2% - рисунок 5.14.лица11745,254,8пенсионный возрасттрудоспособный возрастРисунок 5.14. Распределение пациентов по возрастным группам (%)(данные 2000-2015 гг.)Запериодисследованиянаибольшийпроцентсредиженщинтрудоспособного возраста отмечался в 2000 г. (12,8%), наименьший – в 2006 г.(6,8%). В 2007 г. доля женщин трудоспособного возраста, страдающих ССЗ,увеличилась до 10,3%, а к 2010 г. снизилась до 8,9%.Оценка динамики данного показателя в рамках доверительногоинтервала говорит об относительно высокой доле женщин трудоспособноговозраста, страдающих ССЗ, в 2000 и 2011 годах, и относительно низкой (запределами нижней доверительной границы) – в 2006 г.
В целом, как показываетрегрессионныйанализ,регистрируетсятенденциясниженияданногопоказателя, однако в силу вариации показателя в 2004-2006 гг., коэффициентаппроксимации регрессионной модели невысок (R2=0,467) (рисунок 5.15).118y = -0,3827x + 12,1614,02R = 0,46712,8 12,612,0Показатель11,110,010,710,39,08,09,58,9 8,97,96,86,0НижняядоверительнаяграницаВерхняядоверительнаяграница4,0Линейный(Показатель)2,0201020092008200720062005200420032002200120000,0Рисунок 5.15 Динамика обследованных женщин трудоспособного возрастабольных ССЗ (в % от общего числа опрошенных)Наибольшее количество женщин, больных ССЗ пенсионного возраста,отмечалось в 2005 г.
(36,7%), наименьшее – в 2007 г. (33,2%). В целом же, напротяжении анализируемого периода, показатель удельного веса женщинпенсионного возраста, больных ССЗ, оставался в пределах доверительногоинтервала [34,14÷35,82], за исключением наименьшего и наибольшегозначений и показателя 2006 г. (36,4%). Регистрируется тенденция сниженияданного показателя, однако в силу значительной вариации показателейкоэффициент аппроксимации регрессионной модели имеет низкое значение(R2=0,07) - рисунок 5.16.119y = -0,0827x + 35,4783736,7236,4R = 0,0719Показатель3635,635,235,13535,334,434,23434,234,5Верхняядоверительнаяграница33,233НижняядоверительнаяграницаЛинейный(Показатель)322010200920082007200620052004200320022001200031Рисунок 5.16 Динамика обследованных женщин пенсионного возраста больныхсердечно-сосудистыми заболеваниями (в % от общего числа опрошенных)Среди мужчин, наоборот, лица трудоспособного возраста составлялибольшинство на протяжении всего периода исследования.
Происходилопостепенное повышение доли мужчин трудоспособного возраста, больных ССЗ.В 2000 г. этот показатель составлял 29,3%, к 2003 г. увеличился до 31,4%. В2007 и 2008 г. трудоспособные мужчины, больные ССЗ, составляли 28,4%, но к2010 г. их количество снова возросло до 32,1%.В целом мы наблюдали увеличение доли мужчин трудоспособноговозраста, больных ССЗ, о чем свидетельствует регрессионная модель (R2=0,17).Вместе с тем, регистрируется достаточно высокая вариабельность данногопоказателя: в 2000 и 2007 годах его значения были ниже нижней границыдоверительного интервала (29,71%), а в 2009 и 2010 годах - выше верхнейграницы доверительного интервала (31,47%) (рисунок 5.17).Высокая вариабильность отмечена также по доле обследованных мужчинпенсионного возраста больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (рисунок5.18).120y = 0,1427x + 29,735332R = 0,168932,13231,931,13131,43031,230,930,729,8Нижняядоверительнаяграница29,729,329ПоказательВерхняядоверительнаяграница28,428Линейный(Показатель)272010200920082007200620052004200320022001200026Рисунок 5.17 Доля обследованных мужчин трудоспособного возраста больныхССЗ (в % от общего числа опрошенных)y = 0,3464x + 22,26729,02R = 0,364328,127,127,025,023,021,024,524,523,422,622,822,1Показатель24,9 25,022,8НижняядоверительнаяграницаВерхняядоверительнаяграница19,0Линейный(Показатель)17,02010200920082007200620052004200320022001200015,0Рисунок 5.18 Доля обследованных мужчин пенсионного возраста больныхсердечно-сосудистыми заболеваниями (в % от общего числа опрошенных)121Распределениеобследованныхбольныхсердечно-сосудистымизаболеваниями по основному источнику дохода показало, что большинствопациентов на протяжении всего периода исследования получали пенсию постарости (в среднем 34,6%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
