Диссертация (1140048), страница 13
Текст из файла (страница 13)
У пациентов IБ группы через 6 месяцевлечения бисопрололом значения Nt-proBNP и NT-proANP достоверно неизменились и составили 154,9±9,2 пг/мл и 15,8±6,9 нмоль/л соответственно.81Таблица 18. Изменение значений Nt-proBNP и NT-proANP у пациентовIА и IБ группы до и после леченияПоказатели Nt-proBNP, пг/млNT-proANP,IA группа IБ группа Исходно Через6 р Исходно Через 6 р месяцевмесяцевлечения лечения 160,5±15,2 130,1±12,2 0,02 158,2±8,6 154,9±9,2 0,0815,3±6,4 11,5±5,30,0416,7±8,2 15,8±6,90,09нмоль/лАналогичные результаты были получены во II группе пациентов(таблица 19).Таблица 19.
Изменение значений Nt-proBNP и NT-proANP у пациентовIIА и IIБ группы до и после леченияПоказатели IIA группа Исходно Через 6 р месяцевлечения IIБ группа Исходно Через6 р месяцевлечения Nt-proBNP, пг/мл180,2±12,7175,7±10,3 150,7±8,9120,6±10,90,0111,8±7,20,040,09 NT-proANP,17,1±7,1 18,2±7,1 18,1±5,40,08нмоль/лПри повторном определении уровня натрийуретических пептидовчерез 6 месяцев сохранения синусового ритма у больных IIA группыотмечалось достоверное и значимое снижение уровня Nt-proBNP с 180,2±12,7до 120,6±10,9 пг/мл и уменьшение NT-proANP с 17,1±7,1 до 11,8±7,2нмоль/л. У пациентов IIБ группы через 6 месяцев лечения бисопрололомуровень мозгового натрийуретического пептида уменьшился с 175,7±10,3 до150,7±8,9 пг/мл, предсердного натрийуретического пептида с 18,2±7,1 до18,1±5,4, однако достоверных изменений Nt-proBNP и NT-proANP выявленоне было (рисунки 18 и 19).82Рисунок 18.
Значение Nt-proBNP через 6 месяцев лечения в исследуемыхгруппах160140120100806040200IА группаIБ группаIIА группаIIБ группаРисунок 19. Значение Nt-proANP через 6 месяцев лечения в исследуемыхгруппах20151050IА группаIБ группаIIА группаIIБ группаПри анализе полученных результатов было установлено, что через 6месяцев лечения отмечалось уменьшение уровня Nt-proBNP и NT-proANP упациентов IА и IIА группы при выборе стратегии удержания синусовогоритма. Значения Nt-proBNP и NT-proANP сопоставимо снижались как упациентов АГ при лечении пропафеноном, так и у больных ИБС приназначенииамиодарона.СтратегияудержанияЧЖСприлечениибисопрололом не меняла уровень Nt-proBNP и NT-proANP у пациентов IБ иIIБ группы.83Глава 4.Обсуждение результатов исследованияФП является наиболее распространенным нарушением сердечногоритма,встречающимсявклиническойпрактике.
СогласноданнымФрамингемского исследования, риску развития ФП подвержены 1 из 4человек старше 40 лет. Появление ФП сопровождается выраженнымисубъективными расстройствами, что ведет к ухудшению качества жизнибольных. Наличие у пациентов ФП ассоциируется с приблизительнодвукратнымувеличениемсмертности,взначительнойстепени,обусловленной развитием инсульта и прогрессированием ХСН [8,951].Отсутствие скоординированных сокращений предсердий, высокаячастота и нерегулярность желудочкового ритма, снижение кровоснабжениямиокардавмоментсократительнуюприступафункциюсердцааритмииузначительнопациентовсФП.ухудшаютНарушениекоординации механической функции предсердий после возникновенияпароксизма ФП приводит к снижению сердечного выброса на 5-15%.Высокаячастотажелудочковогоритмасопровождаетсянарушениемнаполнения желудочков из-за сокращения диастолы [29]. Прогрессированиесердечной недостаточности у больных с рецидивирующей формой ФПобусловлено прежде всего изменениями внутрисердечной гемодинамики вмомент эпизода аритмии.
После восстановления синусового ритма остаютсясниженными параметры диастолической функции миокарда, что приводит кпоявлениюраннихэтаповстановленияхроническойсердечнойнедостаточности [172].В нашем исследовании у всех пациентов в первые сутки послевосстановления синусового ритма была диагностирована диастолическаядисфункция миокарда ЛЖ в виде достоверного снижения наполнения за 1/3диастолы, максимальной скорости наполнения ЛЖ, уменьшения показателяЕ/А. Процент наполнения желудочка за 1/3 диастолы характеризует фазупассивного наполнения и отражает степень диастолического расслабленияЛЖ.
Максимальная скорость наполнения ЛЖ - показатель быстрого84увеличения объема ЛЖ в диастолу. Снижение скоростных показателей ЛЖявляетсянаиболеераннимпроявлениемдиастолическойдисфункциимиокарда.При первичном обследовании больных I и II групп отмечалосьувеличение передне-заднего размера левого предсердия и значительноеуменьшение показателя вклада предсердия в диастолу ЛЖ, который отражаетнаполнение желудочков в конце диастолы и характеризует систолупредсердий. Выявленные нарушения не зависели от основного заболеваниясердца и встречались одинаково часто как в группе больных АГ (IA и IБгруппы), так и у пациентов ИБС (IIА и IIБ группы).Выявленные изменения диастолической функции миокарда ЛЖ,увеличение объема и снижение сократительной функции ЛП можнообъяснить «аритмогенным ремоделированием» миокарда у пациентов сперсистирующей формой ФП.Появление пароксизмов ФП предрасполагает к развитию патологиипредсердий, что формирует замкнутый круг, в котором увеличениепродолжительностиприступаснижаетэффективностьпроводимойкардиоверсии и значительно повышает вероятность появления новогоэпизодаФП.Основнымиклеточнымимеханизмамисократительнойдисфункции миокарда в момент развития пароксизма ФП считаютуменьшение входящего тока ионов кальция, нарушение высвобожденияионов кальция из внутриклеточных депо и нарушение обмена энергии вмиофибриллах кардиомиоцитов [29].
Изменения сократительной функциимиокарда могут сохраняться в течение нескольких дней после кардиоверсииизависят от продолжительности приступа аритмии, длительности ееперсистирования,степениувеличенияпредсердийиорганическогозаболевания сердца.У пациентов IA группы была выбрана стратегия контроля ритма.Согласно последним рекомендациям ESC и РКО по диагностике и лечениюФП препаратом выбора для лечения ФП у больных АГ без выраженной ГЛЖ85является пропафенон [3].
Благоприятными факторами при длительномприемепропафенонаорганотоксичностьможнопосчитатьсравнениюегосбезопасностьдругимиинизкуюантиаритмическимипрепаратами. Период полувыведения пропафенона составляет в среднем 10часов, препарат не кумулируется в тканях и хорошо переносится больными.Продолжительностьприемапропафенонанеимеетограничений,проспективное наблюдение больных, получавших терапию пропафеноном,не обнаружило появление тяжелых побочных эффектов [29].Лечение пропафеноном в суточной дозировке 450 мг показало высокуюэффективность у пациентов IA группы.
Через 6 месяцев леченияпропафеноном синусовый ритм удерживали 24 (80%) пациентов IA группы.Полученныеданныеисследованийподлительномподтверждаютантиаритмическойпрофилактическом(PropafenoneAtrialрезультатыактивностиприеме.FibrillationТак,Trial)ВпредшествующихпропафенонаисследованииэффективностьприPAFTдлительногопрофилактического лечения пропафеноном в течение 6 месяцев наблюдениясоставила 67% в сравнении с 35% в группе плацебо [1].Результаты повторной Эхо-КГ обнаружили достоверно значимоеуменьшениепередне-заднегоразмераЛПупациентовIAгруппы,находящихся на терапии пропафеноном. Через 6 месяцев сохранениясинусового ритма на фоне лечения пропафеноном в суточной дозе 450 мгвнутрь у больных АГ с персистирующей формой ФП отмечалось достоверноеувеличение показателей наполнения за 1/3 диастолы ЛЖ и максимальнойскорости наполнения ЛЖ.
Наблюдалось достоверное увеличение вкладапредсердиявдиастолуЛЖ,чтосвидетельствуетоповышениисократительной способности ЛП при длительном удержании синусовогоритма.Результаты нашего исследования подтверждают данные о том, чтосохранениесинусовогоритмавтечение6месяцевспособствует86восстановлению сократимости предсердий и улучшению показателейдиастолической функции миокарда желудочков.Целевые значения ЧЖС при лечении бисопрололом были достигнутыу 28 (90%) пациентов IБ группы.
Достижение целевых значений ЧЖСдостоверно не влияло на показатели диастолической функции миокарда ЛЖ,размер и сократительную функцию ЛП. Отмечалась тенденция к улучшениюдиастолической функции миокарда ЛЖ у пациентов АГ и рецидивирующейформой ФП, достигших целевых значений ЧЖС на фоне терапиибисопрололом, однако результаты были недостоверными.Полученные результаты позволяют утверждать, что восстановлениесократительной функции миокарда у пациентов АГ с персистирующейформой ФП возможно только при условии длительного удержаниясинусового ритма, стратегия контроля ЧЖС не улучшает показателейинотропной функции сердца.Аналогичные результаты были получены у пациентов ИБС сперсистирующей формой ФП. У пациентов IIA группы была выбранастратегия контроля синусового ритма. Так как большинство больных IIАгруппы имели ХСН II или III ф.к., препаратом выбора для длительногоудержания синусового ритма согласно рекомендациям ECS и РКО являетсяамиодарон.Через 6 месяцев терапии амиодароном в суточной дозе 200 мгсинусовый ритм удержали 26 (84%) пациентов IIA группы, что былосопоставимо с результатами многоцентровых исследований RACE иАFFIRM.
Сохранение синусового ритма у больных ИБС с персистирующейформой ФП при приеме амиодарона в течение 6 месяцев способствовалоулучшению диастолической функции ЛЖ в виде достоверного и значимогоувеличения максимальной скорости наполнения ЛЖ и наполнения за 1/3диастолы ЛЖ, а также достоверному и значимому уменьшению переднезаднего размера ЛП и увеличению показателя вклада предсердия в диастолуЛЖ.Раннееназначениеантиаритмическойтерапииспособствовало87восстановлению сократительной функции предсердий и препятствовалоразвитию их «аритмогенного ремоделирования».Целевых значений ЧЖС при лечении бисопрололом в суточной дозе 5мг достигли 29 (94%) пациентов IIБ группы. Достижение целевых значенийЧЖС у пациентов IIБ группы достоверно не улучшало показателейдиастолической функции миокарда ЛЖ и не влияло на размер и инотропнуюфункцию ЛП.Сопоставимые результаты были получены в Российском исследовании«ПРОСТОР».Цельюисследованиябылаоценкаэффективностиибезопасности пропафенона и амиодарона в предупреждении рецидивов ФП убольных АГ, ИБС и ХСН с сохраненной систолической функцией левогожелудочка.
Длительность наблюдения составила 12 месяцев, всеговисследование было включено 220 больных с персистирующей формой ФП.Пациенты I группы для удержания синусового ритма получали пропафенон450 мг в сутки, больные II группы принимали амиодарон в суточной дозе 200мг.После 6 месяцев терапии пропафеноном синусовый ритм удерживали67,4%, а через 12 месяцев – 54,2% больных, что было сопоставимо сэффективностью амиодарона (62,7% и 52,9% соответственно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
