Диссертация (1140045), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В то же время к этому сроку в контроле уровень этих показателейэндотоксемии заметно превышал их нормальные величины. Анализ динамикипоказателейэндотоксемиипоказал,чтонаиболееоптимальныйдетоксикационный эффект был достигнут у больных основной группы, влечении которых были использованы озон и ЭNaClO.У всех больных ОРГП до начала лечения концентрация билирубина итрансаминаз в крови была значительно повышена, что свидетельствовало оморфофункциональныхизмененияхпечениипроявлениитоксическойгепатопатии.
При оценке эффективности физико-химических методов влечении печёночной дисфункции у больных ОРГП существенное значениепридавали динамике содержания в крови билирубина и активности ферментовцитолиза гепатоцитов (АлАТ и АсАТ), которые представлены в таблице 15.Таблица 15 – Динамика концентрации общего билирубина (мкмоль/л), АлАТ иАсАТ (ед/л) у больных перитонитом в зависимости от метода лечения (М m)ГруппыбольныхОсновнаяКонтрольПримечание:ПоказателиСуткиИсход135-7билирубин42,53,430,43,525,93,7*20,11,3*АлАТ94,35,782,96,273,64,8*38,62,2*АсАТ132,27,6114,98,376,65,8*40,14,5*билирубин43,83,136,93,627,63,424,82,2*АлАТ96,17,288,66,478,34,663,44,8*АсАТ133,87,9118,26,8106,95,876,95,4** p 0,01 - в сравнении с исходными данными p 0,05 - в сравнении с контролемВосновнойгруппебольных,несмотрянаисходнуютяжестьэндотоксикоза, наблюдали более быстрое снижение билирубина и уровня62печёночных ферментов, что косвенно свидетельствовало об активизациивнутриклеточных механизмов, снижающих ультраструктурные повреждениягепатоцитов и стабилизирующих клеточные мембраны.
Не исключена такжевозможностьстимуляцииобменныхвосстановительныхпроцессоввгепатоцитах. Взаимосвязанная деятельность этих механизмов способствовалаулучшению многих функций печени, в том числе и антитоксической, чтонаходило отражение в улучшении общего состояния больных и стабилизациипоказателей гемостаза. На 5-7-е сутки лечения основной группы больныхуровень печёночных ферментов в плазме крови был близок к нормальнымпоказателям.Притрадиционномлечениивтечение7-исутокпослеоперационного наблюдения концентрация билирубина и трансаминаз вкрови оставалась повышенной, что свидетельствовало о сохраняющейсяэндотоксемии и морфофункциональных изменениях печени.Для характеристики почечной дисфункции при ОРГП и оценкиэффективности использования физико-химические методы была исследованадинамика содержания мочевины и креатинина крови (таблица 16).Таблица 16 – Динамика содержания мочевины (ммоль/л) и креатинина(мкмоль/л) в сыворотке у больных перитонитом в зависимости от методалечения (М m)ГруппыбольныхПоказатели35-77,11,4*5,60,7*14,41,811,81,6*креатинин168,615,2129,614,1*мочевина13,91,912,41,611,61,69,21.7*креатинин158,416,1145,914,8138,816,4120,612,5*Контроль*1мочевинаОсновнаяПримечание:СуткиИсход120,915,3*p 0,01 - в сравнении с исходным уровнемp 0,05 - в сравнении с контролем92,612,4*63Увсехбольныхдоначалалеченияконцентрациятоксическихметаболитов в крови (мочевины и креатинина) была значительно повышена.
Восновной группе наиболее отчетливое и статистически достоверное снижениеконцентрации мочевины и креатинина наблюдали к 3-м суткам лечения. Вбольшинстве наблюдений к 7-м суткам лечения уровень этих токсичныхметаболитов в крови соответствовал норме. Снижение концентрации мочевиныи креатинина в большей степени, очевидно, следует связать с действием озонаи ЭNaClO, а также с улучшением детоксикационной функции печени и почек.В контрольной группе отмечали заметно более медленную динамику сниженияконцентрации мочевины и креатинина в крови, что свидетельствовало оперсистенции внутрибрюшного воспалительного процесса.
Только на 7-е суткипоявлялась тенденция к снижению уровня этих показателей.Таким образом,физико-химическиеметодылечениязначительноповышают эффективность традиционного лечения печеночной и почечнойнедостаточности, осложняющих течение ОРГП.Полученные результаты подтверждают высокий лечебный эффектфизико-химических методов в лечении эндотоксикоза, что обусловленоспособностьюэтихметодовулучшатьокислительно-восстановительныеметаболические процессы и стимулировать системы детоксикации организма.3.2. Результаты бактериологического исследования перитонеальногоэкссудатаРезультатыбактериологическихисследованийпоказали,чтовозбудителями перитонита являлась аутохтонная микрофлора (индигенныеобитателижелудочно-кишечноготракта).Характермикроорганизмов при перитоните представлен в таблице 17.выделенных64Таблица 17 – Характер выделенных микроорганизмов при перитонитеЧастота выделенияВид микроорганизмаабсолютное число%Escherichia coli8654,4Enterococcus cloacae2012,6Enterococcus faecalis1610,1Proteus mirabilis159,5Klebsiella pneumoniae148,9Pseudomonas putida21,3Enterobacter spp21,3Другие микроорганизмы31,9158100ИтогоВ перитонеальном экссудате наиболее чаще выделялись следующиемикроорганизмы: Escherichia coli (54,4% наблюдений), Enterococcus cloacae(12,6%); Enterococcus faecalis (10,1%), Proteus mirabilis (9,5%) и Klebsiellapneumoniae (8,9%).
В 76% случаев встречались ассоциации двух и болеемикроорганизмов, как правило, с кишечной палочкой. По данным нашегоисследования представители семейства энтеробактерий остаются ведущимисреди возбудителей перитонита.В18%клиническихнаблюденийотмечалиспецифическиеорганолептические признаки, характерные для анаэробного перитонита.Перитонеальный экссудат имел неприятный гнилостный запах и приобреталгрязно-зеленый цвет. В этих случаях отмечался тяжёлый эндотоксикоз,обусловленный распространённым внутрибрюшным гнойно-воспалительнымпроцессом. При этом петли кишечника были резко расширены, имелосьзначительноеколичествопрочнофиксированныхнапариетальнойивисцеральной брюшине гнойно-фибринозных наложений серого цвета. Такой65процесс обычно наблюдали при гангренозно-перфоративном аппендиците,перфорациях толстой кишки и послеоперационном перитоните.Микробный пейзаж перитонеального экссудата в первую очередьопределялся видовым и количественным составом микрофлоры поражённогооргана,являющегосяисточникомперитонита.Использованиепрограммированной релапаротомии и лапаростомии позволяло объективнооценить динамику микробиологического пейзажа перитонеального экссудата впроцесселечения.Характервыделенныхмикроорганизмовприпослеоперационном перитоните представлен в таблице 18.Таблица 18 – Характер выделенных микроорганизмов при послеоперационномперитонитеЧастота выделенияВид микроорганизмаабсолютное число%Klebsiella pneumoniae2520,2Escherichia coli1915,3Pseudomonas aeruginosa1814,5Acinetobacter baumani1612,9Enterobacter spp118,9Enterococcus faecalis108,1Serratia marcescens97,2Proteus mirabilis75,6Staphylococcus aureus54,1Другие микроорганизмы43,2124100ИтогоИсследования показали, что изменения микробиологической картиныперитонеального экссудата при послеоперационном и персистирующемперитонитехарактеризовалисьсменоймикрофлорыспреобладанием66госпитальныхштаммов,резистентныхкбольшинствуиспользуемыхантибиотиков.
Наблюдали повышение роли Klebsiella pneumoniae (20,2%),Pseudomonas аeruginosa (14,5%); Acinetobacter baumani (12,9%). Вместе с тем,наши исследования перитонеального экссудата при послеоперационномперитоните показали уменьшение частоты высеваемости микроорганизмовсемействаэнтеробактерий.Этотфеномен,очевидно,обусловленнеэффективным использованием антибиотиков, что при длительном лечениисопровождаетсяселекциеймикроорганизмовсприобретениемполирезистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам.Такимобразом,нашиисследованияпоказали,чтоприпослеоперационном перитоните, как правило, формируется свой микробныйпейзаж,которыйхарактеризуетсятем,чтоначинаетдоминироватьнозокомиальная инфекция, устойчивая в 60,4% наблюдений к современнымантибиотикам.В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.Клинический пример: больной С.
45 лет, лечился в хирургическомотделении КОКБ с 14.08.2006 г. по 07.09.2006 г. по поводу неходжкинскойлимфомы подвздошной кишки, осложнённой перфорацией и распространённымфибризно-гнойным перитонитом. 14.08.2006 г. выполнена операция: среднесрединная лапаротомия, резекция участка подвздошной кишки, выведениеодноствольной илеостомы, ретроградная интубация тонкой кишки, санация идренирование брюшной полости. При бактериологическом исследовании9экссудата из брюшной полости высеялись: Escherichia Coli 10 КОЕ/мл иEnterococcus8cloacae 10 КОЕ/мл, чувствительные к широкому спектруантибиотиков. На 2-е сутки 16.08.2006 г.
выполнена релапаротомия, санациябрюшной полости. При бактериологическом исследовании перитонеального6экссудата выделена госпитальная микрофлора: Enterococcus faecalis 10 КОЕ/мли Serratia marcescens106КОЕ/мл. На 6-е сутки по дренажу сохранялось6выделение перитонеального экссудата, содержащего Enterococci faecalis 1067КОЕ/мл. Вместе с этим выявлены новые госпитальные штаммы: Acinetobacter55baumani 10 КОЕ/мл и Pseudomonas Aeruginosa 10 КОЕ/мл, резистентные ковсем группам антибиотикам, кроме карбапенемов (эртапенему и меропенему).Имеющиесяклинико-лабораторныеперсистированииперитонита,чтоданныеявилосьсвидетельствовалипоказаниемкоповторнойрелапаротомии и проведению внутрибрюшной санации озоном и гипохлоритомнатрия по разработанной методике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
