Диссертация (1140045), страница 10
Текст из файла (страница 10)
В дальнейшем удалось купировать явлениявнутрибрюшного гнойно-воспалительного процесса. На 16-е сутки после 2-йрелапаротомии больной выписан на амбулаторное лечение.Анализ результатов микробиологического исследования показал, что вслучаях, когда не удаётся купировать внутрибрюшной гнойно-воспалительныйпроцесс в течение 6-10-и суток, происходит реинфицирование брюшнойполости нозокомиальными штаммами микроорганизмов.3.3.
Санационный и детоксикационный эффект озона и гипохлоританатрия в лечении синдрома энтеральной недостаточностиПервостепенное значение в лечении эндотоксикоза придавали коррекциипрогрессирующего синдрома энтеральной недостаточности, выявляемого вразличной степени выраженности у всех больных с ОРГП, так как компонентысодержимого кишечника в условиях пареза и сопутствующего ему увеличенияпроницаемости стенки кишечника, снижения резорбтивной функции брюшины,являются одним из источников эндогенной интоксикации в различные срокипослеоперационного периода [14; 35; 41; 54;146; 154].
Для борьбы с синдромомэнтеральной недостаточности у больных основной группы применялиэнтеральныйлаважозонированнымфизиологическимраствором.Эффективность энтерального лаважа оценивали по клинико-лабораторнымпризнакам, дебиту и характеру отделяемого по энтеральному зонду, а так же68микробиологическому анализу кишечного содержимого, взятого до и послепроведения процедуры. Динамика восстановления моторно-эвакуаторнойфункции ЖКТ представлена в таблице 19.Таблица 19 – Динамика восстановления моторно-эвакуаторной функции ЖКТ взависимости от метода леченияГруппыбольныхСутки после операцииИсходДебит ЖКС, мл135Дебит ЖКС, млДебит ЖКС, млДебит ЖКС, млОсновнаярвота528,6 52,2*336,6 52,4*178,521,4*Контрольрвота1106,4 98,3684,6 65,8*592,6 59,8*Примечание: ЖКС – желудочно-кишечное содержимое*р 0,01 - в сравнении с исходным уровнемр 0,05 - в сравнении с контролемЭнтеральнаяфизиологическимдекомпрессиярастворомикишечныйспособствовалилаважозонированнымотносительнобыстромукупированию синдрома энтеральной недостаточности.
Уже через сутки обычнопоявлялись перистальтические шумы. При этом отчетливо уменьшалоськоличество отделяемого по назогастроинтенстинальному зонду, кишечноесодержимое утрачивало неприятный запах и становилось светлым. На 3-и суткиу 84,2% больных отмечалось достоверное уменьшение дебита желудочнокишечного содержимого, у 75,6% больных восстанавливалась адекватнаяперистальтика и к исходу 3-х суток появлялся самостоятельный стул. Дебиткишечного отделяемого снижался до 160-200 мл, что в совокупности с другимипризнаками восстановления моторики кишечника являлось показанием дляудаления энтерального зонда. Наряду с этим отмечали быстрое снижениеконцентрации микроорганизмов в кишечном содержимом.
На 2-3-и суткипослеоперационного периода титр микробных тел (Escherichia coli, Enterococcus69cloacae, Proteus spp., и других грамотрицательных бактерий) снижался на 2-37845порядка (с 10 -10 КОЕ/мл до 10 -10 КОЕ/мл) и лишь незначительно превышалнормальный физиологический уровень. В контрольной группе пациентоввосстановлениемоторно-эвакуаторнойфункцииЖКТпроисходилозначительно медленнее. Только на 5-е сутки у 69,2% больных отмеченоуменьшение дебита желудочно-кишечного отделяемого и восстановление6активной перистальтики кишечника.
При этом сохранялся высокий титр (10 710КОЕ/мл)бактериальнойобсеменённостикишечногосодержимого.Микробиологическое изучение уровня микроорганизмов в перитонеальномэкссудате показало, что исходный уровень бактериальной обсеменённости в89обеих группах являлся высоким и составлял от 10 КОЕ/мл до 10 КОЕ/мл.Динамика содержания микробных тел (КОЕ/мл) в перитонеальном экссудате взависимости от метода лечения представлена на диаграмме (рисунок 10).Примечание: * p 0,01 - в сравнении с исходными даннымих p 0,05 - в сравнении с контролемРисунок10–Динамикаконцентрациимикробныхтел(КОЕ/мл)вперитонеальном экссудате в зависимости от метода лечения.Максимальный санационный эффект достигался у больных основнойгруппы.
Даже после однократного интраоперационного перитонеальноголаважа с использованием озонированного физиологического раствора и7089ЭNaClO количество микробных тел снижалось на 2-4 порядка (с 10 -1034КОЕ/мл до 10 -10 КОЕ/мл), у 66,4% пациентов оно было ниже критического4уровня (10 КОЕ/мл). При этом в 29 (39,1%) наблюдений после санационноголаважа микроорганизмы в смывах брюшной полости не выявлялись. Вконтрольной группе уровень бактериальной обсеменённости перитонеальногоэкссудата после санации фурацилином снижался незначительно и на 3-е сутки57составлял 10 -10 КОЕ/мл, или оставался прежним (18 наблюдений 32,1%).Комплексное применение физико-химических методов при ОРГПобеспечивало достоверно более высокий санационный эффект по сравнению сконтрольной группой, что подтверждает выраженное антибактериальноедействие растворённого озона и гипохлорита натрия.
Причём наилучшийсанационный эффект получен с включением в программу перитонеальноголаважа озонированного физиологического раствора в сочетании с введениемозоно-кислородной газовой смеси, что очевидно было связано с улучшениеммеханической очистки брюшины и увеличением в растворах концентрацииактивного кислорода. В послеоперационном периоде наиболее выраженныйдетоксикационныйэффектозонотерапиивомногомбылобусловленнормализацией уровня индигенной кишечной микрофлоры при проведенииэнтеральноголаважаозонированнымфизиологическимрастворомисокращением сроков восстановления моторной функции ЖКТ.Результаты исследования показали, что бактериологический мониторингперитонеальногодостаточноэкссудатаобъективноитонкокишечногооцениватьсодержимогоэффективностьпозволяетвнутрибрюшногоиинтестинального лаважа. На основании бактериологического контроля можнообъективно судить об эффективности внутрибрюшной санации и состояниикишечной микрофлоры.
Выраженный санационный эффект используемой намитехнологии лаважа брюшной полости и тонкого кишечника позволялсравнительно быстро снизить уровень бактериальной обсеменённости, что71способствовало купированию эндотоксемии и восстановлению моторноэвакуаторной функции ЖКТ.3.4. Мониторинг внутрибрюшного давления при перитоните и его роль вдиагностике внутрибрюшных послеоперационных осложненийОдной из основных причин развития органной дисфункции у больныхраспространённымперитонитомявляетсяразвитиесиндромаинтраабдоминальной гипертензии [4; 45; 56; 95; 115; 168; 184; 211].Мониторинг уровня внутрибрюшного давления позволяет улучшитьдиагностику послеоперационных внутрибрюшных осложнений, оценить рискразвития полиорганной недостаточности и оптимизировать хирургическуютактику у больных ОРГП [8; 46; 117; 174; 177; 183; 185; 218].Нами проведен мониторинг уровня внутрибрюшного давления у больныхострым распространённым гнойным перитонитом,результаты которогопредставлены в таблице 20.Таблица 20 – Показатели уровня внутрибрюшного давления у больных ОРГППоказатели ВБД, мм рт.
ст.Число больных%I степень (12-15 мм рт. ст.)3325,4II степень (16-20 мм рт. ст.)4131,5III степень (21-25 мм рт. ст.)4433,9IV степень (> 25 мм рт. ст.)129,2Итого130100Повышениевнутрибрюшногодавлениядооперациибылозарегистрированно у всех пациентов. Из указанных данных видно, что72уровень интраабдоминальной гипертензии I степени установлена у 25,4%больных, II степени - у 31,5%, III степени - у 33,9% и IV степени - у 9,2 %пациентов.При анализе взаимосвязи между степеньюинтраабдоминальнойгипертензии, клинических проявлений перитонита и тяжестью состояниябольных были получены следующие данные, представленные в таблице 21.Таблица21–Взаимосвязьмеждустепеньюинтраабдоминальнойгипертензии и тяжестью состояния больных ОРГПТяжестьсостоянияпошкалам, баллыСтепень интраабдоминальной гипертензии1 степень2 степень3 степень4 степеньМИП18,5±2,525,3±2,729,6±3,235,6±4,5SOFA2,6±1,64,6±1,4*6,5±1,5**9,8±1,9Примечания:* - достоверность различий между больными ИАГ I и II степени (р<0,05);** - достоверность различий между больными ИАГ I и Ш степени (р<0,05);- достоверность различий между больными ИАГ I и IV степени (р<0,05)Следует отметить взаимосвязь, между степенью интраабдоминальнойгипертензиииклиническимпроявлениемперитонита.Приинтраабдоминальной гипертензии I и II степени МИП составил соответственно18,5±2,5 и 25,3±2,7 баллов, при III и IV степени отмечено повышение значенийМИП соответственно до уровня 29,6±3,2 и 35,6±4,5 баллов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
