Диссертация (1140045), страница 13
Текст из файла (страница 13)
При этом частота этихосложнений в основной группе была значительно меньше, чем в контрольной.Анализ гнойно-воспалительных внутрибрюшных осложнений у больныхперитонитом в зависимости от способов лечения убедительно свидетельствуетоб эффективности использования физико-химических методов в комплексномлечении ОРГП. Включение этих методов позволило снизить общее количествопослеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 51,7 % до 18,9%.Высокую эффективность физико-химических методов в лечении острогораспространённого гнойного перитонита подтверждает и сравнительный анализлетальности и сроков стационарного лечения в основной и контрольнойгруппах больных (таблица 24).Таблица 24 – Результаты лечения больных ОРГП по группамПоказатели результатов леченияКонтрольная группа, Основная группа,n=56n=74Срок стационарного лечения, сут22,5±4,215,8±2,5Летальность по группам, n / %18 / 32,113 / 17,6Немаловажнымфактором,подтверждающимцелесообразностьиспользования физико-химических методов, является уменьшение количествакойко-дней, проведенных больными в стационаре, при лечении указаннымиметодами.
При общепринятом лечение распространённого перитонита больныепровели в стационаре 22,5±4,2 койко-дня, а при комплексной терапии ОРГП сиспользованием озоновых технологий и ЭNaClO длительность лечения встационаре составило – 15,8±2,5 койко-дня.При общепринятом методе лечения ОРГП в наших наблюденияхлетальность составила 32,1 %. С включением в программу лечебныхмероприятий физико-химических методов летальность снизилась до 17,6 %. И,84хотя показатель летальности является интегральным выражением всегокомплекса оперативных и интенсивных методов лечения, тем не менее,полученные результаты свидетельствуют об эффективности разработанныхфизико-химических методов и необходимости их включения в комплексноелечение ОРГП.Таким образом, применение современных методов диагностики ОРГП,активнойвыполнениехирургическойсанационнойтактики,предусматривающейрелапаротомииссвоевременноеиспользованиемозоновыхтехнологий и ЭNaClO, а также временного декомпрессионного ушиваниябрюшной полости с учётом уровня внутрибрюшного давления способствуетулучшениюперитонита.результатовлеченияострогораспространённогогнойного85ЗАКЛЮЧЕНИЕОстрый распространённый гнойный перитонит является одним изнаиболее тяжёлых осложнений острых воспалительных заболеваний итравматических повреждений органов брюшной полости [10; 36; 50; 94; 116].АнализнеблагоприятныхисходовлеченияОРГПпоказываетпрямуюзависимость между частотой гнойно-септических осложнений, тяжестьюэндогенной интоксикации и показателями летальности [19; 24; 34; 36; 94; 117].Этифакторывомногомпредопределяютстепеньвыраженностиинтоксикационного синдрома и динамику течения патологического процесса вбрюшной полости при ОРГП и обеспечивают 80% успеха при леченииперитонита [110; 117; 158; 181; 188]Адекватное оперативное вмешательство и санация брюшной полостиявляются главным и наиболее важными моментами в предотвращениираспространения инфекции [19; 49; 64; 70; 78; 208; 212].
Для санации брюшнойполости обычно используют в качестве традиционных антисептиков водныерастворы фурацилина и хлоргексидина [39; 70; 84; 153; 158]. Вместе с тем,хлоргексидин способен оказать токсическое действие на организм и необладает детоксикационным действием, а растворы фурацилина имеют низкийантибактериальный эффект [21; 41; 117]. В этой связи заслуживают вниманиясообщения в литературы о перспективе применения в комплексном леченииОРГПгипохлоританатрияиозона,обладающихуниверсальнымантимикробным и биостимулирующим действием [3; 26; 32; 67; 87; 130; 137].Однако при этом остаются не решёнными проблемы, связанные с обоснованиемпоказаний к использованию физико-химических методов в лечении острыххирургических инфекций, не разработаны оптимальные технологии ихприменения, реализации лечебного действия при перитоните.Однойизосновныхпричинразвитиясиндромаэнтеральнойнедостаточности и органной дисфункции у больных ОРГП является развитие86синдрома внутрибрюшной гипертензии [4; 31; 57; 90; 95; 177; 191; 213].Мониторинг уровня внутрибрюшного давления и определение степениинтраабдоминальнойгипертензиипозволяетулучшитьдиагностикупослеоперационных внутрибрюшных осложнений, оценить риск развитияполиорганной недостаточности и оптимизировать хирургическую тактику убольных ОРГП [6; 30; 46; 56; 128; 145; 186; 200; 214].
Вместе с тем, неопределенозначениемониторингавнутрибрюшногодавлениядляустановлении показаний к этапной релапаротомии и лапаростомии у больныхОРГПвпослеоперационномпериоде,чтоопределяетактуальностьдальнейшего изучения данной проблемы.Основой работы явилась оценка результатов лечения 130 больных ОРГП,находившихся в Калининградской областной клиническойбольницы иклинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска в период с2002 по 2014 гг. Среди них мужчин было 67 (51,5%), женщин 63 (48,4%), ввозрасте от 15 до 86 лет.
Число больных трудоспособного возраста составило70,5%, что указывает на медико-социальную значимость изучаемой проблемы.В зависимости от вида применяемого лечения больные ОРГП были разделенына две группы. В основную группу вошли 74 больных, у которых для санациибрюшнойполости,гнойныхочагов,нагноившихсяран,проведениеэнтерального лаважа, детоксикации использовали озоновые технологии иЭNaClO. В контрольную группу включены 56 больных, в комплексном лечениикоторых проводили традиционное лечение.
Обе группы были репрезентативныисовпадалиповозрастному составу,полу,нозологическим формамзаболевания и клиническому течению эндотоксикоза.В качестве антисептика для интраоперационной санации брюшнойполости использовали ОФР в объёме 1500-2000 мл с концентрацией озона 3-8мг/л и ЭNaClO в объёме 1500-2000 мл с концентрацией 500-600 мг/л.Послеоперационная санация брюшной полости выполнялась ОФР в объёме871500-2000 мл с концентрацией озона 3-8 мг/л. При этом скорость и объёмвведения ОФР проводили под контролем уровня внутрибрюшного давленияУ 20% больных ОРГП при выраженных гнойно-воспалительныхизменениях в брюшной полости (по шкале МИП 26 баллов и выше) и высокойстепени бактериальной инфицированности (более 107 КОЕ/мл) использовалиоригинальный метод озоновой санации брюшной полости, вводя по дренажамозоно-кислородную газовую смесь в объёме 500-800 мл с концентрацией озона15-20 мг/л под контролем внутрибрюшного давления.Для получения достоверной информации о тяжести эндотоксикоза идинамике состояния больных в процессе стандартного лечения и сприменением физико-химических методов, использовали комплекс клиниколабораторныхисследований.Приэтомоцениваликакобъективныеклинические критерии (состояние ЦНС, гемодинамики, дыхания, функциипечени, почек, ЖКТ), так и данные лабораторного мониторинга (исходные, на1-е сутки, 3-и, 5-7-е и 10-12-е сутки лечения).
Функциональное состояниепечени и почек оценивали по лабораторным показателям: уровню креатинина,мочевины,(АлАТ,концентрацииАсАТ,индикаторовбилирубина).Огепатоцитолитическоготяжестиэндотоксикозасиндромасудилиполейкоцитарному индексу интоксикации и уровню молекул средней массы.Всем пациентам с ОРГП выполняли мониторинг внутрибрюшногодавления. Измерение и оценку внутрибрюшного давления проводили согласнорекомендациям Всемирного общества по изучению интраабдоминальнойгипертензии, принятой в 2006 году [30; 118; 163; 165; 171; 189; 199]. Измерениявнутрибрюшного давления проводили в мочевом пузыре по методике М.Cheatham et al. (1998) с использованием устройства регистрации мониторинганизких давлений УРиМНД-10-01.ВструктурепричинОРГПпреобладалиострыйгангренозныйперфоративный аппендицит (19,2%), острый гангренозный холецистит (15,3%),прободная гастродуоденальная язва (12,3%), острая кишечная непроходимость88(10,7%).
Наиболее тяжёлую группу больных ОРГП составляли пациенты спослеоперационнымперитонитом(20%).Частымипричинамипослеоперационного перитонита потребовавшего релапаротомии, явилисьнесостоятельностьшвовполыхорганов(34,6%)ипрогрессированиеперитонита (19,2%).С целью изучения микробного пейзажа, идентификации возбудителяраспространённогогнойногоперитонитаиустановленияхарактераинфицирования брюшной полости проводили качественное и количественноебактериологическоеисследование.Дляэтогоприменялиэкспрессмикробиологическую диагностику на микробиологическом анализаторе «miniAPI» (Франция), что позволяло получить ответ уже через 24 часа с видовойидентификацией микроорганизмов и определением чувствительности кантибиотикам. Микробную обсеменённость определяли по Голду и выражали вколониеобразующих единицах (КОЕ) на 1 мл.Для интраоперационной оценки тяжести внутрибрюшного гнойновоспалительного процесса и прогнозирования исхода ОРГП использовалиМангеймский индекс перитонита.
Оценку тяжести полиорганной дисфункции иэффективности лечебных мероприятий проводили, используя шкалу SOFA.ВсембольнымпредусматривающееОРГПсочетаниепроводилосьразличныхкомплексноеспособовлечение,воздействиянапатогенетические звенья гнойно-воспалительного процесса.Составными компонентами терапии являлись:- предоперационная подготовка, направленная на устранение или уменьшениевыраженных нарушений функций жизненно-важных органов.- экстренное оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом сцельюустраненияисточникаперитонитарационального дренирования брюшной полости;иполноценнойсанации,89- декомпрессия желудка и кишечника, используя назогастроинтестинальныйзонд или декомпрессивную энтеростомию, с последующей ретрограднойинтубацией кишечника;- послеоперационная интенсивная терапия, направленная на реабилитацию иподдержание на оптимальном уровне функций жизненно важных системорганизма.Прилечениирезидуальнойинфекциииспользовалиантибактериальную терапию направленного действия.В раннем послеоперационном периоде у больных ОРГП в следствииэндотоксикоза отмечали дисфункцию ЦНС, ЖКТ, печеночно-почечные илегочные нарушения.Психоневрологические расстройства при тяжёлой гнойной интоксикацииобъединяют в термин «токсическая энцефалопатия» или «полинейропатия»[22].Токсическаяэнцефалопатияявляетсяобязательнымкомпонентомсиндрома полиорганной недостаточности при перитоните, её возникновениеобусловлено не только эндотоксикозом, но и является следствием гипоксии,гипергидратации,нарушенийсистемыгемокоагуляции,токсическойгепатопатии, а также нарушений центральной и органной гемодинамики [22;49].
При крайне тяжёлых степенях эндотоксемии наблюдали глубокуюпсихическую заторможенность, которая проявлялась сопором или коматознымсостоянием. При менее тяжёлой интоксикации психические расстройствахарактеризовалисьзначительнобольшимразнообразием.Наблюдалисумеречное помрачение сознания, делирий, аменцию, лёгкое оглушение. Эторазнообразие, в некоторой степени, определялось исходным психическимсостоянием,последствиемхроническойпсихотропнойинтоксикации(привыкание к алкоголю, наркотикам), типом высшей нервной деятельности.
Убольных с реактивной стадией перитонита расстройства сознания проявлялисьв 19,2% наблюдений. Нарушение психики носили характер лёгкого оглушения,аменции, реже делирия. Токсическая фаза распространённого перитонитасопровождалась выраженным нарушением сознания у 62,9% больных.90Использование физико-химических методов в основной группе пациентовпозволило значительно уменьшить или купировать проявления токсическогопоражения ЦНС уже в первые трое суток в 69,1% наблюдений. На 5-7-е суткипризнаки токсической энцефалопатии были выявлены только у 8,3% больных.К этому сроку в контрольной группе явления мозговой дисфункциисохранялись у 35,3% пациентов.В синдром полиорганной недостаточности при ОРГП одними из первыхвовлекаются лёгкие с развитием острого респираторного дистресс-синдрома[22].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
