Диссертация (1140045), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Микробиологические исследования экссудата из брюшнойполости взятых во время операции показали, что все биоматериалы допроведенияИсходноеинтраоперационнойколичествосанациимикроорганизмовявлялисьвинфицированными.перитонеальномэкссудатеварьировало от 107 до 109 КОЕ/мл. Значимых различий в исходных уровняхбактериальной обсемененности брюшной полости не наблюдали (p>0,05).После внутрибрюшной санации как в основной, так и в контрольной группахпроисходило достоверное (р<0,01) снижение степени микробной контаминацииперитонеального экссудата. Однако при использовании физико-химическихметодов отмечали более значительное снижение уровня бактериальнойобсемененности брюшной полости – на 2-4 порядка (с 107 - 109 до 102 - 103).Следует отметить, что в 29 (39,1%) наблюдений микрофлора в смывахбрюшной полости после ее обработки озоном и ЭNaClO не высевалась, а востальных случаях количество микробных тел было ниже критического уровня(104). При этом в послеоперационном периоде не отмечали развитиявнутрибрюшных гнойных осложнений, что свидетельствует об эффективностиперитонеального лаважа и значимости бактериологического исследования каккритерия качества санации.
Причём, наилучший санационный эффект полученс включением в программу перитонеального лаважа ОФР в сочетании свведением озоно-кислородной газовой смесью, что, очевидно, было связано с96улучшением механической очистки брюшины и региональным увеличениемконцентрацииактивногокислорода.Вконтрольнойгруппепослевнутрибрюшного лаважа фурацилином уровень бактериальной обсемененностибрюшной полости снижался незначительно до 105-107 КОЕ/мл (в большинствеслучаев не более чем на 1-2 порядка).Таким образом, комплексное применение озоновых технологий и ЭNaClOпри перитоните обеспечивало достоверно более высокий санационный эффектпо сравнению с контрольной группой, что подтверждает выраженноеантибактериальное действие растворённого озона и ЭNaClO. Результатыбактериологического исследования позволяют объективно оценивать качествосанационного перитонеального лаважа.Тяжесть состояния больных ОРГП во многом была обусловлена парезомкишечника и развивающимся синдромом энтеральной недостаточности.
Дляборьбы с СЭН у больных основной группы применяли энтеральный лаважОФР. Энтеральная декомпрессия с использованием назоинтестинального зондас последующим проведением кишечного лаважа ОФР способствоваливосстановлениюмоторно-эвакуаторнойфункцииЖКТиустранениютоксического пареза кишечника. Уже на 3-е сутки энтерального лаважа на фонезначительногопоявлялисьулучшенияобщегоперистальтическиесостоянияшумы.Вубольшинствабольных84,2%наблюденийотмеченодостоверное уменьшение по зонду дебита желудочно-кишечного содержимого.На 3-4-е сутки у 75,6% больных восстанавливалась адекватная перистальтика,дебит кишечного отделяемого по зонду снижался до 150-200 мл, что всовокупности с другими признаками восстановления моторики кишечникаявлялось показанием для удаления энтерального зонда.
Наряду с достаточнобыстройнормализациейфункциикишечникаотмечалиэффективнуюдеконтаминацию тонкой кишки. Так, уже на 2-3-и сутки послеоперационногопериода титр микробных тел в смывах кишечного содержимого (E. coli,Klebsiella spp., Proteus spp. и других грамотрицательных бактерий) снижался на972-3 порядка (с 107 – 108 до 104 – 105 КОЕ/мл) и соответствовал нормальномуфизиологическому уровню.
Наиболее выраженный детоксикационный эффектзондовой озонотерапии во многом был обусловлен купированием энтеральнойгипертензии,устранениемизбыточнойколонизациитонкойкишкиивосстановлением моторной функции ЖКТ.В контрольной группе пациентов восстановление моторно-эвакуаторнойфункции ЖКТ происходило заметно медленнее. На 5-е сутки активнуюперистальтику кишечника и уменьшение дебита кишечного содержимоговыявляли только у 69,2% больных ОРГП. При этом сохранялся высокий титр67(10 -10 КОЕ/мл) бактериальной обсеменённости кишечного содержимого,представленной в основном грамотрицательной флорой.Достаточно высокую эффективность лечения синдрома энтеральнойнедостаточности путём зондовой декомпрессии тонкой кишки в сочетании сэнтеральным лаважем ОФР можно объяснить бактерицидным действием озона,улучшением оксигенации стенки кишки, способностью озона стимулироватьрепаративныепроцессыисовокупностиспособствуетулучшатьгемомикроциркуляцию,ускорениювосстановлениячтовструктурнойцелостности энтероцитов и функции кишечника.
Следует отметить, что ОФРсодержит достаточно высокую концентрацию растворенного кислорода (рО2составляет 850-920 мм рт.ст.) [87]. Использование зондовой энтеральнойоксигенации в условиях перитонита способствует реверсии дыхательнойнедостаточности, нормализации функций кишечника, регрессу органныхнарушений и улучшению системной оксигенации [87; 91; 96].Результатыисследованияисследованияявляютсяпоказали,индикатором,чтокоторыйбактериологическиепозволяетдостаточнообъективно оценивать эффективность перитонеального и интестинальноголаважа. На основании количественного бактериологического контроля можнообъективно судить о состоянии степени инфицирования брюшной полости иинактивации избыточной микрофлоры в тонком кишечнике. Выраженный98лечебный эффект используемой нами технологии лаважа брюшной полости итонкого кишечника позволял сравнительно быстро снизить бактериальнуюобсеменённость брюшины и нормализовать уровень индигенной микрофлорыкишечника, что способствовало купированию явлений синдрома энтеральнойнедостаточности и восстановлению моторно-эвакуаторной функции.Высокий лечебный эффект изученных физико-химических методов, какпоказали наши наблюдения, обусловлен рядом взаимосвязанных факторов,включающих:- универсальное антибактериальное действие озона и ЭNaClO;- снижение содержания в крови токсичных метаболитов (МСМ, мочевины,креатинина) и ферментов цитолиза гепатоцитов;- восстановление функционального состояния жизненно-важных органов;- улучшение морфологического состава крови;- устранение синдрома кишечной недостаточности.Сравнительный анализ полученных данных показал, что наилучшийэффект в лечении инфекционно-воспалительного эндотоксикоза оказываеткомплексный подход, включающий методы озонотерапии и ЭNaClO.Степень интраабдоминальнойгипертензиипрямо коррелирует свыраженностью нарушений функций органов брюшной полости и величинойлетальности [31; 46; 60; 133; 163; 185; 199].
В нашем исследовании былаизучена взаимосвязь между степенью интраабдоминальной гипертензии,клинических проявлений перитонита и тяжестью состояния больных ОРГП.При перитоните повышение внутрибрюшного давления отмечали у всехпациентов.У33(25,4%)пациентовбылавыявленаIстепеньвнутрибрюшной гипертензии, II степень – у 41 (31,5%), III степень – у 44(33,8%) и IV степень – у 12 (9,2 %) больных.
Следует отметить взаимосвязьмеждустепеньюинтраабдоминальнойгипертензиииклиническимпроявлением перитонита. Так, при интраабдоминальной гипертензии I и IIстепени МИП составил соответственно 18,5±2,5 и 25,3±2,7 баллов, при III и IV99степени отмечено повышение значений МИП соответственно до уровня29,6±3,2 и 35,6±4,5 баллов. Согласно представленным данным, уровеньвнутрибрюшного давления увеличивается по мере нарастания тяжестивнутрибрюшного гнойно-воспалительного процесса, что сопровождалосьсоответствующими изменениями балльной оценки тяжести состояния больныхпо шкале SOFA.
Величины оценочных баллов шкалы SOFA у больных синтраабдоминальной гипертензией III и IV степени были достоверно выше(6,5±1,5 и 9,8±1,9), чем у пациентов с ИАГ I и II степени (2,6±1,6 и 4,6±1,4).Таким образом, установлена статистически достоверная корреляционнаясвязь между уровнем внутрибрюшной гипертензии и тяжестью состояниябольных (p < 0,05). Увеличение внутрибрюшного давления соответствовалоухудшению тяжести состояния пациентов по шкале SOFА, что, как правило,было связано с прогрессированием воспалительного процесса в брюшнойполости.
Исследование динамики внутрибрюшного давления у больныхперитонитом показало, что повышение уровня ВБД достоверно указывает напрогрессирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости исопровождается нарастанием клиническо-лабораторных признаков перитонита.Закрытие брюшной полости в условиях распространённого перитонита ипареза кишечника способствует увеличению внутрибрюшного давления ириску развития синдрома интрааабдоминальной гипертензии.
Использованиелапаростомии под контролем ВБД с программированными внутрибрюшнымисанационными мероприятиями позволяло у большинства больных ускоритькупированиевнутрибрюшногогнойно-воспалительногопроцесса,восстановление функций ЖКТ. У 26 (20%) больных ОРГП в лечебнойпрограмме использовали лапаростомию и этапные санации брюшной полости.При этом тяжесть перитонита по шкале МИП составляла свыше 28 баллов,дисфункция органов по шкале SOFA оценивалась от 8 до 14 баллов, авнутрибрюшное давление превышало 20 мм рт.ст. При формированиилапаростомымыиспользовалиметодМартоваЮ.Б.,отличительной100особенностьюкоторогодополнительныхявляетсяконструкций,простотавозможностьисполнения,выполнитьотсутствиебыстроинетравматично санационную релапаротомию [94].Клиническиенаблюденияпоказалинеобходимостьиспользованиязначений интегральной шкалы SOFA и уровня внутрибрюшного давления приустановлении показаний к этапному хирургическому лечению ОРГП и выборурежима повторных санационных реопераций.В основной группы больных (14) с использованием физико-химическихметодов санации уже на 3-4-е сутки лечения отмечали более быстрое снижениеуровнялейкоцитов(9,1±1,3)сулучшениемлейкоцитарнойформулы,содержания МСМ (0,328±0.026), уровня ЛИИ (3.5±0,26).
При этом наблюдализначительное снижение внутрибрюшного давления до уровня 6-8 мм рт.ст. Вконтрольной группе пациентов (12) менее отчетливо снижалась концентрациялейкоцитов и восстанавливалась лейкоцитарная формула, только на 7-е суткинаблюдали снижение лейкоцитов (10,6±1,1), содержания МСМ (0,394±0,038) иуровня ЛИИ (5,6± 0,45), а уровень внутрибрюшного давления составлял 10-12мм рт.ст.Следует отметить, что в основной группе больных отмечено заметноеснижение числа повторных санационных релапаротомий, сокращение сроковзаживления послеоперационной раны (12±2,1 сут), госпитализации (18,5±2,4сут).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
