Диссертация (1140045), страница 12
Текст из файла (страница 12)
при сведениикраёв лапаротомной раны.Для анализа эффективности использования физико-химических методовсанации при проведении этапных санационных релапаротомий больные ОРГПразделены на две группы: контрольную (12) и основную (14). В контрольнойгруппе тяжесть перитонита по шкале МИП составляла 29,6±3,2 балла,78дисфункция органов по шкале SOFA – 6,5±1,5 балла, а ВБД – 22±2,4 мм рт.ст.
Восновной группе тяжесть перитонита по шкале МИП составляла 35,6±4,5 балла,дисфункция органов по шкале SOFA – 9,8±1,9 балла, а ВБД – 25±2,4 мм рт.ст.В послеоперационном периоде у больных основной группы отмечалосьна 3-4-е сутки лечения уменьшение уровня лейкоцитов (с 21,8±1,2 до 9,1±1,3) сулучшением лейкоцитарной формулы, наблюдали снижение содержания МСМ(с 0,630±0.084 до 0,328±0.026) и уровня ЛИИ (с 10,4±0,4 до 3,5±0,2), а такжеотмечалось значительное снижение ВБД до 6-8 мм рт.ст.Вконтрольнойгруппепациентовменееотчетливоснижаласьконцентрация лейкоцитов и восстанавливалась лейкоцитарная формула, толькона 7-е сутки наблюдали снижение лейкоцитов (с 20,6±1,6 до 10,6±1,1), уровеньЛИИ (с 10,2±0,3 до 5,6±0,4), содержание МСМ (с 0,626±0.024 до 0,394±0,038),уровень ВБД составил 10-12 мм рт.ст.В основной группе на 5-7-е сутки обычно закрывали лапаростомуиспользуя узловые или 8-образные швы, а в контрольной – только на 12-14-есутки.
Результаты этапной санационной релапаротомии и лапаростомии убольных ОРГП в зависимости от метода лечения представлены в таблице 22.Таблица 22 – Результаты этапной санационной релапаротомии и лапаростомииу больных ОРГП в зависимости от метода лечения (n=26)Основные показатели результатов леченияКонтрольнаяОсновнаягруппа n=12группа n=14Сроки заживления послеоперационной раны, сут19±2,412±2,1Сроки госпитализации, сут25±3,118,5±2,43 / 252 / 14,3Летальность, n / %В контрольной группе количество релапаротомий было в 2 раза больше(3-5), чем в группе сравнения (1-3), также увеличивались сроки заживления79послеоперационной раны (19±2,4 сут) и пребывание в стационаре (25±3,1 сут).В этой группе умерло 3-е больных, что составило 25%. Причиной смерти поданным аутопсии являлись персистирующий послеоперационный перитонит иполиорганная недостаточность. Следует отметить, что в основной группебольных отмечено заметное снижение (в 2 раза) повторных санационныхрелапаротомий, сокращение сроков заживления послеоперационной раны (12±2,1сут) и госпитализации (18,5±2,4 сут).
В этой группе умерло 2-е больных, чтосоставило14,3%.Причинойсмертиявлялисьсердечно-сосудистаянедостаточность (1) и тромбоэмболия лёгочной артерии (1).Таким образом, использование озоновых технологий и ЭNaClO припроведенииэтапнойсанационнойрелапаротомии,сопровождалосьуменьшением числа повторных операций, сокращением сроков заживленияпослеоперационной раны, госпитализации и снижением летальности.В качестве примера, приводим следующее клиническое наблюдение.Больная М., 60 лет, госпитализирована 22.08.2012 г. в хирургическоеотделение КОКБ на 2-е сутки от начала заболевания с диагнозом:распространённый перитонит неясного генеза. При поступлении жалобы наразлитые боли в животе, тошноту, рвоту. Пульс 120 в минуту, АД – 80/60 ммрт.ст., ЧДД – 26 в минуту.
Язык сухой, обложен сероватым налетом. Животвздут, не участвует в акте дыхания, напряжён, болезненный во всех отделах,положительные симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует.Оценка ЦНС по шкале Глазго 9 баллов. В анализе крови: лейкоциты–18,9x109/л, ЛИИ–8,6 усл.ед., МСМ–0,648 усл.ед., креатинин–172 мкмоль/л, билирубин–48,8 мкмоль/л, АсАТ–86 ед/л, АлАТ–96 ед/л, тромбоциты 105x109 /л. УровеньВБД составил 25,2 мм рт. ст., что соответствует 4 степени ИАГ.
Тяжестьсостояния по шкале SOFA – 10 баллов. После проведения предоперационнойподготовки и стабилизации гемодинамики выполнена средне-срединнаялапаротомия. При ревизии обнаружена перфорация опухоли сигмовиднойкишки, осложнённая распространённым фибринозно-гнойным перитонитом. В80брюшной полости около 1 литра мутного фибринозно-гнойного выпота спримесьюкаловогосодержимого,петлитонкойкишкиотечные,гиперемированны, покрыты фибрином, увеличены в диаметре до 40-45 мм, неперистальтируют. Произведена обструктивная резекция сигмовидной кишки сопухольюисформированаконцеваяколостома.Выполненаназогастроинтестинальная интубация тонкой кишки и проведён кишечныйлаваж ОФР в объёме 400 мл с концентрацией озона 4 мг/л. Брюшная полостьпромыта ЭNaClO в объёме 2000 мл с концентрацией 500 мг/л и 2000 мл ОФР сконцентрацией озона 6 мг/л., дренирована трубчатыми дренажами исформированалапаростомасиспользованиемперфорированнойполиэтиленовой плёнки.
Протез-пленку в просвете лапаротомной ранынакрывалимарлевымисалфеткамисмоченными0,05%ЭNaClO.Длявнутрибрюшной декомпрессии накладывали протекторные швы на ранубрюшной стенки с последующим дозированным сведением краев лапаротомнойраны под контролем ВБД, в пределах 8-12 мм рт. ст. Учитывая наличиераспространённого фибрино-гнойного перитонита, высокий индекс МИП (43балла), а также величину интегрального показателя тяжести больного по шкалеSOFA (10 баллов) и 4-ю степень ИАГ принято решение о применениипрограммнойсанационнойрелапаротомии.Прибактериологическомисследовании выпота из брюшной полости высеялись микроорганизмы:Escherichia coli 108 КОЕ/мл и Proteus mirabilis 108 КОЕ/мл. Послеинтраоперационнойсанацииотмеченозначительноеснижениестепенибактериальной инфицированности до 104 КОЕ/мл. На 2-е сутки из содержимогоабдоминальных дренажей выделялся только Proteus mirabilis 103 КОЕ/мл. В 1-есутки ВБД составило 8-10 мм рт.ст.
При программной релапаротомии через 48часов в брюшной полости выявлен серозно-фибринозный выпот в объёме 500мл, отёк и гиперемия петель кишечника значительно уменьшились, диаметртонкого кишечника составил 30 мм, отмечалась вялая перистальтика.Выполнена санация брюшной полости 2000 мл ОФР с концентрацией озона 681мг/л и ЭNaClO 2000 мл с концентрацией 500 мг/л. Учитывая положительнуюдинамикукупированиявоспалительногопроцессарешеноушитьпослеоперационную рану послойно.
В послеоперационном периоде ежедневновыполняли фракционный лаваж брюшной полости ОФР и ОКС по 2-у варианту,а кишечный лаваж проводили с концентрацией озона 3-4 мг/л под контролемВБД. В комплексной инфузионной терапии использовали внутривенныеинфузии ОФР в объеме 400 мл в сутки, с концентрацией озона 1,8-3,2 мг/л. Вдальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. На 4-есутки при бактериологическом исследовании экссудата из брюшной полостимикроорганизмы не высевались, по кишечному зонду за сутки выделялосьоколо 300 мл кишечного содержимого.
На следующие сутки после санационнойпрограммной ралапаротомии ВБД составило 18 мм рт.ст., на 2-е – 14 мм рт.ст.,на 3-е – 12 мм рт.ст. На 4-е сутки отмечали активную перистальтикукишечника, по зонду за сутки выделилось около 200 мл светлого желудочногоотделяемого, по дренажам – 100 мл серозного выпота, уровень ВДБ составлял 8мм рт.ст. Кишечный зонд и дренажи удалены на 4-е сутки. Тяжесть состоянияпациентки по шкале SOFA на 5-е сутки составила – 2 балла. В анализе крови:лейкоциты – 8,6x109 /л, ЛИИ–1,5 усл.ед., МСМ–0,246 усл.ед., креатинин–110мкмоль/л,билирубин–20,8мкмоль/л.На11-есуткиснятышвыспослеоперационной раны, отмечено заживление первичным натяжением и на15-е сутки больная выписана на амбулаторное лечение.
Данное клиническоенаблюдение свидетельствует, что правильно выбранная хирургическая тактикас применением физико-химических методов санации брюшной полости,кишечного лаважа и использование декомпрессионного метода закрытиялапаротомной раны позволяет эффективно купировать внутрибрюшной гнойновоспалительный процесс, восстановить моторную функцию кишечника иснизить уровень инфекционно-воспалительного эндотоксикоза.Анализ полученных результатов показал, что применение методалапаростомии и проведение санационных мероприятий с использованием82физико-химическихэндотоксемии,тракта,методовускоритьнормализациюпозволяетвосстановлениевнутрибрюшногосократитьфункцийсрокикупированияжелудочно-кишечногодавления,чтоспособствуетоптимизации комплексного лечения острого распространённого гнойногоперитонита.3.6.
Послеоперационные осложнения и летальность.Основнымикритериямиэффективностиприменяемогоспособахирургического лечения острого распространённого гнойного перитонитаявляютсяструктураичастотавозникновениягнойно-воспалительныхосложнений и показатель летальности. Количество послеоперационных гнойновоспалительных раневых и внутрибрюшных осложнений и их структурапредставлена в таблице 23.Таблица 23 – Характер и частота гнойно-воспалительных раневых ивнутрибрюшных осложнений у больных ОРГП в зависимости от методалеченияХарактер осложненийКоличество больных в Количество больных вконтрольной группе, n=56 основной группе, n=74абс.%абс.%Межкишечный абсцесс47,122,7Поддиафрагмальный абсцесс58,922,7Абсцесс малого таза35,311,3Нагноениераны1730,3912,12951,71418,9послеоперационнойВсего больных с осложнениями83У 28% больных выявлены внутрибрюшные абсцессы, а у 42,4%наблюдали нагноение послеоперационной раны.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
