Диссертация (1140045), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Согласнопредставленным данным, уровень внутрибрюшного давления увеличивается помере нарастания тяжести внутрибрюшного гнойно-воспалительного процесса,что сопровождалось соответствующими изменениями балльной оценки тяжестисостояния больных по шкале SOFA. Величины оценочных баллов шкалы SOFAу больных с интраабдоминальной гипертензией III и IV степени былидостоверно выше (6,5±1,5 и 9,8±1,9), чем у пациентов с ИАГ I и II степени(2,6±1,6 и 4,6±1,4).73Мониторинг внутрибрюшного давления в сочетании с данными клиникоинструментальных исследований, учётом показателей шкалы SOFA позволял убольных перитонитом оперативно оценить течение послеоперационного периода исвоевременно принимать решение о необходимости коррекции лечебнойпрограммы.В качестве характерного примера, отражающего важность мониторингавнутрибрюшного давления приводим следующее клиническое наблюдение.Больная К., 58 лет поступила 26.02.2013 г.
в хирургическое отделениеКОКБ на 3-е сутки от начала заболевания с клиническими признакамиперитонита неясного генеза. ВБД составило 22 мм рт. ст., что соответствует IIIстепени интраабдоминальной гипертензии. В общем анализе крови лейкоциты– 18,6 x 109л, ЛИИ – 8,5 усл.ед. Тяжесть состояния по шкале SOFA –6 баллов.Послепредоперационнойподготовкипроизведенасредне-срединнаялапаротомия, выявлен гангренозно-перфоративный аппендицит, осложнённыйраспространённымфибринозно-гнойнымперитонитом.Выполненааппендэктомия, культя отростка погружена в кисетный и Z-образный швы.Брюшная полость промыта раствором фурацилина 1:5000, дренированатрубчатымидренажами,бактериологическомсрединнаяисследованииранаэкссудатапослойноизушита.брюшнойПриполостиисодержимого кишечного зонда высеялись микроорганизмы: Escherichia coli –108 КОЕ/мл и Enterococcus fasselifavus 108 КОЕ/мл, при этом отмеченачувствительность ко всем антибиотикам.
Уровень внутрибрюшного давления впервые 3-е суток после операции колебался от 16 до 20 мм рт. ст. На 4-е суткипосле операции на фоне умеренного пареза кишечника и повышениятемпературы до 39,5°С выявлено нагноение послеоперационной раны, тяжестьсостояния по шкале SOFA – 9 баллов, ВБД – 25 мм рт. ст. На 5-е суткивыявлена подкожная эвентрация. Произведена релапаротомия, установленыпризнаки распространённого гнойно-фибринозного перитонита: в брюшнойполости мутный выпот объемом до 600 мл, петли кишечника отечные,74гиперемированы, расширены, диаметр тонкой кишки составлял 45-50 мм,перистальтика ослаблена. Выполнена назогастроинтестинальная интубациятонкой кишки, из кишечника удалено около 1000 мл кишечного содержимого.Кишечник по зонду промыт 800 мл ОФР с концентрацией 4 мг/л. Брюшнаяполость санирована 5000 мл физиологического раствора натрия хлорида, затемЭNaClO в объёме 2000 мл с концентрацией 500 мг/л и на конечном этапе 2000мл ОФР с концентрацией озона 6 мг/л.
Произведено редренирование брюшнойполости и ушивание брюшной стенки. При бактериологическом исследовании8экссудата из брюшной полости до санации высеяно: Escherichia Coli 10 КОЕ/мл8и Pseudomonas Aeruginosa 10 КОЕ/мл. После интраоперационной санацииконцентрация микробных тел в перитонеальном экссудате значительноснизилась с 1084до 10 КОЕ/мл. В послеоперационном периоде проводилсяежедневно внутрибрюшной фракционный лаваж ОФР, ОКС и кишечный лаважпо принятойметодикепод контролемвнутрибрюшного давления. Вдальнейшем послеоперационый период протекал без осложнений. Прибактериологическом исследовании перитонеального экссудата на 4-е суткипосле релапаротомии микроорганизмы не высевались, что свидетельствовалообэффективностиозоновойвнутрибрюшнойсанации.В1-есуткипериоперационного периода внутрибрюшное давление составило 18-19 ммрт.ст., на 2-е – 14-16 мм рт.ст., на 3-е – 10-12 мм рт.ст.
На 4-е сутки тяжестьсостояния больной по шкале SOFA соответствовала 4 баллам, отмечаласьактивная перистальтика кишечника, по энтеральному зонду за суткивыделилось около 300 мл светлого отделяемого, по внутрибрюшнымтрубчатым дренажам – около 100 мл серозного экссудата. Энтеральный зондудалённа4-есутки,авнутрибрюшныедренажина5-есуткипериоперационного периода.
При этом уровень ВБД в течение суток колебалсяв пределах 6-10 мм рт.ст. На 12-е сутки сняты швы с послеоперационной раныи на следующий день больная была выписана на амбулаторное лечение.75Приведенноенаблюдениепоказываетважностьмониторингавнутрибрюшного давления и показателей объективных шкал оценки тяжести убольных острым распространённым гнойным перитонитом для своевременноговыявления интраабдоминальной гипертензии, послеоперационных осложненийи принятия адекватной тактики лечения перитонита с использованием озона игипохлорита натрия.Такимобразом,нашиисследованияпоказали,чтоимеетсястатистически значимая корреляционная связь (p<0,05) между уровнемвнутрибрюшной гипертензии и тяжестью состояния больных острымраспространённымгнойнымперитонитом.Увеличениепоказателейвнутрибрюшного давления коррелирует с показателями тяжести состоянияпациентов по шкале SOFA, что позволяет своевременно принимать решение онеобходимости выполнения санационной релапаротомии с последующимиспользованием лаважа брюшной полости и кишечника озоном.3.5.
Технология выполнения и результаты использованной лапаростомииУ 26 (20%) больных при тяжёлых формах острого распространённогогнойного перитонита с МИП 28 баллов и выше, SOFA 8-14 баллов лечебнаяпрограмма включала метод программированных релапаротомий, в которыхпредусматривалось временное декомпрессионное ушивание брюшной полости(лапаростомия)полиэтиленовойсиспользованиемплёнкистерильной(рационализаторскоеперфорированнойпредложение№159110.02.2014 г.).Нами был использован следующий способ лапаростомии (рисунок 11).от7651432Рисунок 11 – Схема лапаростомы (Мартов Ю.Б.,1998).Обозначения:1. Кольцевые швы по краям лапаротомной раны; 2.
Уложенная накишечник и сальник перфорированная полиэтиленовая плёнка; 3. Марлевыесалфетки; 4. Дренаж для орошения раны; 5. Швы стянуты лигатурами.Методика формирования лапаростомии с дозированной декомпрессиейзаключалась в следующем: после лапаротомии или релапаротомии устранялиисточник перитонита, брюшную полость санировали. Затем накладываликольцевые швы на протекторах по краям лапаротомной раны, поверх петелькишки (сальника) укладывали стерильную перфорированную полиэтиленовуюпленку, которую размещали под края лапаротомной раны на 8-10 см.
Пленкуукрывали в ране салфетками, смоченными растворами антисептиков (восновной группе применяли 0,05% ЭNaClO, в контрольной – растворфурацилина 1:5000), а сверху укладывали дренаж для орошения раны. Швыстягивали лигатурами, проведёнными через протекторы. Такой способдекомпрессионного ушивания брюшной полости позволяло дозированносводить края лапаротомной раны под контролем ВБД, которое не превышало 810 мм рт.ст.
В основной группе внутрибрюшной и энтеральный лаважпроводили ОФР и ЭNaClO по разработанной технологии. Для проведения77интраоперационных санационных мероприятий распускали направляющие,стягивающиелигатуры,чтопозволяловизуальнооценитьхарактервнутрибрюшных воспалительных изменений и в полном объёме выполнитьинтраабдоминальныйикишечныйлаваж.Интервалмеждупрограммированными санациями брюшной полости обычно составлял 24-48часов и определялся выраженностью воспалительного процесса, эндогеннойинтоксикацией, стадией перитонита, с учётом МИП и уровня ВБД. Числоэтапных ревизий с санацией брюшной полости у большинства больныхсоставляло от 2-х до 4-х в зависимости от результатов клинико-лабораторных ивизуальных данных, позволяющих судить о купировании перитонита.Показанием к применению декомпрессионного ушивания брюшнойполости являлись:-стадияраспространённогофибринозно-гнойногоперитонита,соответствующая тяжёлому сепсису;- выраженный паралитический илеус;- интраабдоминальная гипертензия более 20 мм рт.ст.Критерием окончания режима программированных санаций являлись:- ликвидация или локализация источника перитонита;- отсутствие неудалимых очагов некроза или множественных отграниченныхгнойных очагов;- прозрачный серозный выпот и снижение степени инфицирования брюшнойполости ниже критического уровня 104 КОЕ/мл;- восстановление моторной функции кишечника;- уровень внутрибрюшного давления не превышал 10-12 мм рт.ст.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
